ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ПОЗДНИХ ВОЗРАСТАХ (Тезисы для XVI Съезда психи


woman-and-elderly-man-console-crying-elderly-woman.jpg

По сей день самым обсуждаемым вопросом является как адаптировать существующие протоколы (программы) когнитивно-поведенческой психотерапии (далее – сокр. КПП), так чтобы они учитывали закономерности возрастных изменений и различия в стилях мышления в пожилом и старческом возрасте (Koder, 1996; Evans, 2007; Kiosses, Ravdin, 2015).

Ранние работы по когнитивно-поведенческой терапии А. Бека и его коллег (1978) не содержали ссылки на возраст пациентов. Это может быть истолковано как то, что данных подход может быть использован независимо от возраста пациента. Равным образом, можно также утверждать, что отсутствие таких ссылок на вопросы возраста показывает неявное согласие с преобладающей точки зрения психоанализа. З. Фрейд утверждал, что пожилые люди не имеют психической пластичности и не могут извлекать пользы из психотерапии (Lovestone, 1983). Стоит отметить, что в представленных результатах психотерапии А. Бека (1979) самому старшему пациенту было 53-54 года. В его работах того времени КПП не часто применялась с пациентами пожилого и старческого возраста. Вскоре начали появляться первые исследования по когнитивно-поведенческой психотерапии депрессий (1980-е) и тревожных расстройств (1990-е) в поздних возрастах.

Исследования применения психотерапии пожилых людей с психическими расстройствами и психосоциальным дискомфортом существенно возросли в последние годы (Satre, 2006). Они затрагивают применение КПП при рекуррентных, постинсультных депрессиях, тревожных расстройствах, расстройствах сна, суициде, реабилитации после психотических эпизодов, в клинике нейродегенеративных расстройств, химической зависимости, наличие болевого синдрома (паллиативная помощь), при решении психосоциальных проблем в пожилом и старческом возрасте (Gallagher-Thompson, 2008; Laidlaw, 2003; Sorocco, Lauderdale, 2011).

Начиная с 1991 г. большинство исследований по психотерапии пожилых людей было сосредоточено на депрессивном спектре расстройств. Первые исследования показывали сниженную эффективно психотерапии в поздних возрастах относительно молодых людей. С этого времени многочисленные исследования показывают эффективность различных типов психотерапии для депрессий и тревожных расстройств позднего возраста (Kitsumban, 2013). Было признано психосоциальные методы лечения в поздних возрастах заслуживают большего внимания и депрессивное расстройства успешнее лечить психотерапией с учетом фармакотерапии (Gum, Arean, 2004). В предисловии к книге под редакцией K. Laidlaw Cognitive Behaviour Therapy with Older People А. Бек (2003) пишет, что “наконец-то спустя 20 лет состоялась интеграция геронтологии и когнитивно-поведенческой психотерапии”. В центре этой интеграции Бек выделяет два аспекта. Первый – это понимание специалистами нормального старения и закономерных возрастных изменений в поздних возрастах. Второй – это доработка когнитивной модели психопатологии (cognitive model of psychopathology), в которую были включены дополнительные аспекты с целью детальной концептуализации проблемных реакций в поздних возрастах.

Слайд09.jpg

Когнитивная модель дополнилась: групповыми убеждениями, социальной ролью, наличием семейной поддержки и доверительного лица, состоянием здоровья и социокультурным контекстом жизнедеятельности пожилого человека. Эти элементы обогатили когнитивную модель психопатологии, что позволило развеять заблуждение о неэффективности КПП при работе с пожилыми людьми. В нашей переписке с А. Беком он предостерегает, что нужно осторожно относиться к когнитивной терапии в отношении депрессии и сопутствующей психической медицинской патологии в пожилом возрасте, обязательно учитывать механизмы старения и консультироваться с геронтологом.

В многочисленных исследованиях показано, что несколько видов психотерапии особенно эффективны в поздних возрастах. Поведенческая, когнитивно-поведенческая психотерапия, терапия решения проблем (problem-solving), когнитивная терапия основанная на осознанности (MBCT). Данные виды терапии основаны на обучение пожилого пациента копинг-навыкам с целью справиться с психосоциальными проблемами. Morris и Morris (1991) выделили ряд причин по которым КПП особенно эффективна в пожилом и старческом возрасте:

  • Ориентация на “здесь и сейчас”. Направление фокуса внимания на текущие потребности, которые идентифицируются в рамках психотерапии. Терапия направлена на решение конкретных проблем приводящих в дискомфорту.

  • Освоение копинг-навыков, их обогащение. Терапия через практику. В рамках терапии для пациента индивидуально разрабатываются конкретные пути управления своим поведением с целью минимизации дискомфорта.

  • Структурированный и организованный характер терапии. Данный аспект позволяет помочь сохранить преемственность между сессиями и ориентироваться на конкретно заданные задачи. Использование домашних заданий позволяет сосредоточиться на отработки практических навыков управления своим поведением.

  • Самоконтроль. Пожилой пациент научается совместно с психотерапевтом распознавать колевания настроения и эмоциональные уязвимости и сразу разрабатывать стратегии компенсации, которые повышают самоэффективность.

  • Обучение через кооперацию. Ознакомление с связью между мыслями, настроением и поведением. Психотерапевт объясняет когнитивную модель и показывает влияние негативных мыслей на состояние, а также развитие циклов депрессии, тревоги.

  • Целенаправленность (Миф - “Вы не сможете научить старую собаку новым трюкам”). Все психотерапевтические методики в рамках КПП направлены на то, чтобы пациент бросил вызов своим стереотипным дисфункциональным убеждениям.

Ряд рандомизированных исследований показали, что КПП более эффективна, чем просто обычное фармакологическое лечение в поздних возрастах. Происходит увеличение самооценки при депрессии, увеличивается субъективное благополучие. Некоторые клинические руководства (Яцемирская, 2001) рекомендуют психотерапию в рамках легкой и умеренной степени депрессии поздних возрастов, но назначение фармакотерапия необходимо для более тяжелых форм депрессий, хотя есть несколько эмпирических исследований которые решают этот вопрос в рамках психотерапии. Большинство исследований, сравнивающие лечение с помощью фармакотерапии и проходящие психотерапию, как правило, предполагают, что сочетание этих двух способов лечения снижает риски рецидива. Доказательство сравнения КПП с приемом фармакотерапии в поздних возрастах не так много.

В нашем докладе мы осветим вопрос о фармакотерапии и КПП в поздних возрастов. Упомянем, что одно исследование, показало, что КПП улучшает динамику депрессии, чем прием трициклического антидепрессанта – дезипрамина. Комбинация ТЦА и КПП не показала никаких дополнительных преимуществ в лечении. Zeiss и Breckenridge (1997) пришли к выводу, что прием антидепрессантов в поздних возрастах может ускорить восстановление, но психотерапия способствует долгосрочному результату. Ряд исследователей считают, что эффективные психологические вмешательства составляют необходимое дополнение к антидепрессантам для лечения депрессий позднего возраста (Fournier, 2009).

Есть ряд причин, почему пожилые пациенты не всегда получают психотерапевтическую помощь для решения психосоциальных и эмоциональных проблем. В частности, в России не достаточно подготовленных специалистов по психическому здоровью в области гериатрии и геронтологии. Часто предполагается, что депрессии в поздних возрастах является естественным следствие потери социальной роли, эмоциональных привязанностей, физической независимости и социально-экономических трудности. Феномены «Понятность явления» (Blanchard, 1992) и «Ошибки при идентификации уважительных причин» (Unutzer et al., 1999) способствуют пониманию, что депрессия и тревога у пожилых людей является нормальной частью старения. В результате врач-терапевт приходит к выводу о безнадежности психотерапевтических методов лечения (Иванец, Авдеева, 2014). Целью нашего доклада является, ознакомить психиатров и психотерапевтов с эффективностью применения когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с учетом мультикомординости этой группы пациентов. Наш опыт применения КПП с пожилыми людьми показывает, что «старые собаки могут научиться новым трюкам». КПП является эффективным методом лечения и гибко адаптируется к пожилому и старческому возрасту. КПП способствует обогащению ресурсов пожилого человека, что позитивно влияет на субъективное благополучие и качество жизни.

А.И. Мелёхин (2015)