Депрессия в поздних возрастах. Как лечить?


Прежде чем назначать «антидепрессанты» пожилому пациенту, важно оценить его cоматическое, психическое состояние и обязательно качество жизни (субъективное благополучие и удовлетворенность старостью).

Специалист по психическому здоровью должен оценить состояние когнитивной, эмоциональной и личностной сферы, наличие депрессии, тревожных расстройств (аффективного круга) и обязательно учитывать возрастно-специфические закономерности старения.

Когда специалист сталкивается с аффективным кругом расстройств в поздних возрастах следует учитывать, что есть много способов лечения в и это не обязательно фармакотерапия.

С чего начать? Оценить ритм и уровень жизни пожилого пациента

  • Социальная и интеллектуальная активность

  • соматические недуги/хронические болезни

  • наличие доверительного лиц(а)

  • время препровождение на воздухе (прогулки, получение солнечного света, свежий воздух в лесу)

  • физические упражнения

  • рацион питания (диета)

Все перечисленное нужно, чтобы чувствовать себя в пожилом возрасте хорошо. Однако, если этих компонентов нет в жизни пожилого человека, часто он начинает чувствовать себя подавленным, невостребованным, одиноким и ненужным.

Большинство пожилых людей думают, что самый легкий путь избавления от «депрессии», «хандры», «тревоги», «беспокойства», «трясучки» это фармакология и причину «депрессии» находят внутри своего организма (химическом дисбалансе, наличии болей). Но это не всегда так. Не всегда фармакология «лечит» от депрессии. Во многих случаях убедившись что у вашего пожилого пациента есть сбалансированная жизнь (социальный, духовный, физический аспект и поддержание здоровья), то это будет способствовал улучшению состояния депрессии, чем любая фармакотерапия. Однако возникает вопрос как убедить пожилого пациента заботиться о своем качестве жизни и поддерживать его, а не выбирать самый распространенный путь…

Однако большинство пожилых пациентов и специалистов которые настаивают на назначение фармакотерапии. Часто сами пожилые пациенты самостоятельно принимают различные коктейли из успокоительных сборов в таблетированной форме. В своей практике я встречал назначение следующих препаратов: «неврохель», «невротоник», «релаксозан», «стоп стресс», «валериана», «успокой», «не грустин», «ново-пасит», «персен», «гелариум», «гомеострес», «беллатаминал», «формула сна», «глицин форме», «миг стресс», «пустырник форме», «тройчастка» и др.

Главное это конечно назначение корварола, валокордина, валосердина и других препараты содержащие фенобарбитал. Как мы знаем фенобарбитал приравняли к наркотическим веществам. Однако немного опишем и его фармакокинетические особенности и противопоказания данной группы препаратов в поздних возрастах.

Фенобарбитал - самый старый из всех ПЭП. Введенный в клиническую практику в 1912 году, он чаще всего назначается при генерализованных тонико-клонических судорогах и реже - при сложных парциальных приступах и эпилептическом статусе.

Фенобарбитал принадлежит к группе барбитуратов. Подобно другому ПЭП, примидону, он синтезируется из барбитуровой кислоты. Интересно, что сама по себе она не обладает ни гипнотическим (снотворным), ни антисудорожным действием. Барбитураты действуют, "успокаивая" возбужденные нейроны и поднимая судорожный порог, по крайней мере, в нормальных мозговых структурах, а также повышают активность бета-волн. Некоторые приемы биологической обратной связи также увеличивают бета-активность, препятствующую возникновению приступа.

Барбитураты обладают седативным, или успокаивающим действием на центральную нервную систему, но, как ни парадоксально, у 20-40% детей возникает двигательная гиперактивность. Недавние исследования показали, что лечение детей фенобарбиталом может привести к незначительному, но заметному снижению интеллекта. Другие исследования свидетельствуют о более частых случаях психической депрессии у детей, принимающих фенобарбитал, по сравнению с теми, которых лечат другими препаратами.

Есть данные о негативном действии фенобарбитала на кратковременную память и способности к учебе (снижение концентрации внимания). По другим данным, более частые побочные эффекты - депрессия и беспокойство, особенно среди пожилых. У некоторых женщин, принимающих фенобарбитал, наблюдались обильные менструальные выделения, причем кровотечение усиливалось по мере нарастания дозы препарата.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, потеря аппетита, запор, дисфункция печени.

Гематологические: агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалопластическая анемия.

Аллергические и иммунопатологические реакции: имеются отдельные сообщения о случаях аллергических кожных реакций, лихорадки, эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона.

Прочие: снижение кальция с остеопатией (за счет дефицита вит. D), уменьшения вит. К, контрактура Дюпюитрена, артромиалгии, фиброматоз, дизурия, импотенция, изменения тестов с дексаметазоном, имеются отдельные сообщения о случаях нарушения сердечной проводимости, гепатита, протеинурии, стоматит, выпадения волос, гипертрихоза.

Для барбитуратов, как и для бензодиазепинов, характерен синдром отмены - возобновление или утяжеление приступов при прекращении приема препаратов.

Высокие дозы фенобарбитала вызывают головокружение, нистагм, диплопию, дизартрию, сонливость, заторможенность, а иногда сопор и кому.

Барбитураты при длительном применении вызывают индукцию микросомальных ферментов печени. Тем самым они форсируют как свой собственный метаболизм, так и метаболизм многих других лекарств, подвергаемых биотрансформации в печени. Последние, однако, по-разному влияют на действие барбитуратов. Потенцирование угнетающего действия ЦНС (аддитивный и сверхаддитивный эффекты) наблюдается при сочетании барбитуратов со снотворными, седативными, транквилизирующими, анестетическими, анальгетическими средствами, трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО, а также антигистаминными препаратами, фенотиазинами, бензодиазепинами, бутирофенонами. Подобные комбинации (анальгетики - производные пиразолина + барбитураты длительного действия для потенциации болеутоляющего эффекта) нужно употреблять с большой осторожностью, а от некоторых, возможно, лучше отказаться (например, барбитураты + трициклические антидепрессанты в связи с опасностью депрессии дыхания, сопора, снижения АД). При длительном сочетании барбитуратов с препаратами указанных типов нередко происходит взаимное угнетение эффектов в результате индукции ферментов, например, при сочетании барбитуратов с антигистаминными средствами, трициклическими антидепрессантами, снотворными.

Усиливают действие барбитуратов медикаменты, имеющие свойства кислот (аскорбиновая кислота, хлорид аммония) из-за повышения желудочно-кишечной абсорбции и канальцевой реабсорбции в почках, а также антихолинэстеразные препараты (ускорение поступления в мозговую ткань и продление действия), резерпин и кортикостероиды. Во всех этих случаях потенцируется седативное, снотворное и угнетающее ЦНС действие барбитуратов, но отнюдь не антиконвульсивное. Последнее, наоборот, может ослабляться, как, например, при сочетании фенобарбитала с фенотиазинами, резерпином. Противосудорожное действие барбитуратов можно потенцировать амфетаминами (влияние на абсорбцию), гидантоином (возможно, из-за конкурентного ингибирования метаболизирующих ферментов).

Эффективность барбитуратов снижают ощелачивающие средства (понижение желудочно-кишечной абсорбции), производные пиразолона (амидопирин, антипирин, бутадиен), тиреоидные гормоны (ускорение биотрансформации).

Барбитураты в сочетании с аминогликозидными антибиотиками (канамицин, неомицин) и стрептомицином могут способствовать возникновению мышечной слабости и апноэ вследствие потенцирования нервно-мышечного блока, вызываемого этими препаратами. Барбитураты снижают эффективность некоторых анальгетиков - производных пиразолона, а также прогестерона (индукция ферментов), кортикостероидов, фенотиазинов (ускорение метаболизма), тетрациклинов (индукция микросомальных ферментов печени), витамина С (ускорение экскреции). Барбитураты ингибируют антикоагулянты непрямого действия путем снижения абсорбции, ферментной индукции, влияния на некоторые факторы свертывания крови (IХ, X).

Взаимодействие барбитуратов с сульфаниламидами сложное: барбитураты могут вытеснять их из связи с белками (потенцирование), повышать билиарную и понижать почечную экскрецию (потенцирование действия в отношении кишечной инфекции). Фенобарбитал потенцируется изониазидом (ферментное ингибирование) и в свою очередь подавляет действие фенацетина (ускорение биотрансформации). При судорогах у больных, получающих антихолинэстеразные препараты, барбитураты можно применить только очень осторожно и при крайней необходимости, так как судороги потенцируются антихолинэстеразными средствами.

Барбитураты могут купировать сердечную аритмию, вызванную средствами для ингаляционного наркоза (циклопропан). Они могут препятствовать формированию синдрома паркинсонизма при лечении фенотиазинами. Барбитураты при медленном внутривенном введении могут способствовать купированию реакций на новокаин в виде коллапса и шока.

Барбитураты могут ускорить метаболизм оральных контрацептивов, что ведет к утрате противозачаточного эффекта, а также снижают уровни антидепрессанта дезипрамина и иногда фенитоина. Если барбитураты принимать одновременно с вальпроевой кислотой, ее эффективность уменьшится, а уровень барбитуратов в крови повысится.

Что необходимо понимать специалисту и самому пожилому пациенту. Перед тем как принимать лекарства (даже «успокоительные растительные средства») нужно обязательно записаться на примем к терапевту, неврологу, психоневрологу, психиатру, психотерапевту. Это нужно что оценить состояние и обозначать векторы лечения.

Прежде чем назначать фармакологию пожилому пациенту нужно:

1. Проанализировать потенциальные риски и преимущества. Специалист должен быть в курсе любых взаимодействий и побочных эффектов связанных с препаратом который он назначает. Об этом информируется пациент и также оценивается реальная продолжительность лечения, оценка динамики качества жизни с данным лечением.

2. Риски и польза. Нужно преследовать высокий потенциал роста и низкие риски. Например есть такие методы лечения которые сочетают в себе эти принципы транскраниальная магнитная стимуляция и психотерапия. У этих методов практически нет побочных эффектов (низкий риск). Фармакологические интервенции могут иметь больший потенциал лечения, но и высокие риски.

3. Взаимодействие. Важно учитывать потенциал действия препаратов, его взаимодействие с другими лекарствами которые принимает пожилой пациент. Обязательно нужно учитывать состояние здоровья у пожилого пациента (внимательно смотрите на состояние пациента!!!)

4. Побочные эффекты. Врачу нужно всегда обращать внимание на потенциальные побочные эффекты при выборе лечения пожилого человека. Оценивать баланс и координация, когнитивные эффекты, начало действия, сексуальные дисфункции. Всегда нужно обращать внимание на профиль побочных эффектов.

Пожилые пациенты не похожи друг на друга (учитывайте особенности фармакокинетики и иммунного ответа на препарат)

Когда нам читали психофармакологию, то говорили, что фармакология это меч острый с двух сторон, она может быть эффективной в течение многих лет, но может перестать работать или иметь периоды абстиненции. Некоторые методы лечения могут иметь долгосрочные стратегии и другие могут иметь краткосрочный эффект.

5. Качество жизни: При осуществлении каждой модальности лечения важно учитывать качество жизни человека. Оценивается качество жизни функционирование когнитивно, эмоционально и физически. Не нужно слепо назначать пожилому человеку лекарства, не принимая во внимание, что могут быть проигрышные стратегии.

С чего можно начать лечение депрессии в поздних возрастах. Я не всегда рекомендую лекарства, т.к. есть иные эффективные средства, однако возникает вопрос есть ли эти средства (методы) в той клинике в которой вы работаете, владеете ли вы на профессиональном уровне данными методами.

А) ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция)

Если вы хотите попробовать лечение с большим потенциалом роста и низким риском побочных эффектов, транскраниальная магнитная стимуляция явно лучший выбор. В то время как магнитная стимуляция может быть даже быть более эффективной, в настоящее время проходят клинические испытания, чтобы проверить ее эффективность. Исследования по оценке ТМС у пожилых пациентов показали, что оно эффективно.

На самом деле, одно исследование показало, что пожилые пациенты (60 лет и старше) с резистентной депрессией (формы, которые не будут реагировать на лекарства) значительно улучшилось с 10 сеансов высокочастотной ТМС (левой префронтальной дорсолатеральной коре).

Другое исследование со взрослыми, которым было почти 70 лет, было обнаружено, что, когда стимулировалась дорсолатеральная префронтальной кора, депрессия также значительно уменьшилась. Хотя ТМС не будет работать для всех, большинство лекарств тоже не работает для всех. Там нет серьезных побочных эффектов, связанных с TМС и может реально улучшить связность областей мозга.

Хотя это требует до 8 недель лечения, чтобы помогло, во многих случаях лекарства можно принять, чтобы испытать эффект. По крайней мере вы не будете ничего заметить, но депрессия и когнитивные функции могут улучшаться.

Б) Когнитивно-поведенческая терапия. Это форма терапии депрессии, включает в себя анализ отношения между мыслями, поведением и эмоциями. Терапевт будет работать с человеком, чтобы помочь ему исправить ошибки в своем мышлении, в результате чувство депрессии снижается. Специалист предлагает некоторые изменения в поведении и техники улучшения настроения. Когнитивно-поведенческая терапия является проверенным вмешательством для лечения депрессии у людей всех возрастов.

Исследования сравнивали эффективность психотерапии (КПП) по сравнению с антидепрессантами для лечения основных депрессии и тревожных расстройств. Разница в эффективности между двумя вмешательствами не были статистически значимой. Поэтому относительно безопасно заключить, что психотерапия, особенно КПП следует рассматривать столь же эффективным, как фактическое лекарства для депрессии.

В то время как КПП может потребовать некоторых усилий со стороны пациента, имеющего другого человека (специалиста), чтобы поговорить с ним о потенциальных проблемах и, почему пожилой человек находится в депрессии может сделать огромную разницу. Особенно у человека, который впал в депрессию, как в результате изменения образа жизни или экологического фактора (психосоциальных проблем). Важно понимать, что психотерапевтические вмешательства не могут быть эффективными для всех пожилых пациентов с депрессией. Тем не менее, психотерапия рассматривается многими так же эффективной, как фармакологическое лечение и должны рассматриваться в качестве первой линии лечения депрессии у пожилых пациентов. Терапевт может быть в состоянии проанализировать «до корней», что вызывает депрессию у человека, и может обеспечить дополнительные социальные контакты чтобы не замыкаться в старости.

В) Традиционные антидепрессанты

Предполагая, что пациент пробовал ТМС, психотерапию и изменение образа жизни и логически теперь назначение антидепрессантов - не плохой вариант. Есть много преимуществ, связанных с приемом антидепрессантов, но недостатком является то, что у большинства лекарств есть длительный период вывода, что может вызвать химический дисбаланс в течение длительного срока, в частности, с системой серотонина. Некоторые утверждают, что это возможно, чтобы стать зависимыми от антидепрессантов после нескольких лет приема (вспомните феномен «феназепановых бабушек»).

Антидепрессанты могут хорошо работать в течение года или двух, но это время приходит со значительными побочными эффектами, такими как сексуальная дисфункция,увеличение веса и даже поведенческими и эмоциональными расстройствами. Кроме того, если специалист не можете найти (подобрать) лекарство, которое работает, пациент можете в конечном итоге играть небольшую игру под названием "антидепрессантная рулетка".

Первые варианты лечения включают в себя: СИОЗС и некоторые новые, нетипичные антидепрессанты ТЦА, ИМАО. Если сравнивать эффективность антидепрессантов для населения в целом, как представляется, не будет ни одного - "Лучшего антидепрессанта". Однако многие эксперты утверждают, что новые препараты являются предпочтительными для общих профилей безопасности и побочных эффектов по сравнению с препаратами старше поколения!

СИОЗС: Новейшие поколения препаратов СИОЗС и атипичных антидепрессантов, кажется, наиболее предпочтительными варианты лечения депрессии у пожилых людей. Они, как правило, имеют наименьшее количество побочных эффектов и наибольший потенциал роста. За счет увеличения внеклеточного уровня серотонина, чтобы облегчить депрессию, но могут одновременно влиять и на отношения других нейротрансмиттеров, в меньшей степени.

Среди СИОЗС в качестве начальной терапии рекомендовано назначение циталопрама, эсциталопрама и сертралина, реже – флуоксетина. Редкое применение пароксетина объясняется его антихолинергическими эффектами и свойством ингибировать цитохром P450 2D6, вовлеченный в процесс метаболизма некоторых часто назначаемых препаратов. Среди ТЦА предпочтение отдается нортриптилину. Также в исследованиях отмечена эффективность, хорошая переносимость и безопасность дулоксетина у пациентов с БДР. Для лечения тяжелой или резистентной униполярной большой депрессии применяют электросудорожную терапию (ЭСТ).

С целью терапии униполярной депрессии с психотическими симптомами авторы руководства рекомендуют сочетанное применение антидепрессантов и антипсихотиков или ЭСТ. Более предпочтительным является назначение нетипичных антипсихотиков, чем типичных. К наиболее популярным препаратам относят рисперидон, оланзапин и кветиапин. Имеются ограниченные клинические данные в отношении применения пациентами пожилого возраста арипипразола и зипрасидона. Многие эксперты-гериатры рекомендуют продолжать прием антипсихотиков в течение шести месяцев после достижения ремиссии и лишь затем постепенно снижать дозу.

Трициклические антидепрессанты: Если пожилой человек принимает трициклические антидепрессанты, они должны быть использованы с предосторожности из-за их побочных эффектов. Различные трициклические, которые появляются, чтобы быть эффективными для старых людей включают в себя: нортриптилин, амитриптилин, кломипрамин, и дезипрамин.

Ингибиторы МАО: Вот некоторые из самых старых антидепрессантов на рынке, но это не означает, что они не являются эффективными. Многие люди считают, что они являются отличным вариантом лечения третьей линии. К сожалению, они, как правило, несут большее количество побочных эффектов, а также высокий риск взаимодействия с другими препаратами и пищевыми продуктами, содержащими тирозин (например сыр).

Если данные препараты не помогают пациенту, варианты назначения препаратов могут быть продолжены. Есть сочетание фармакологии с применением ТМС и психотерапии.

Субоксон. Спорный препарат субутекс, используемый при лечении зависимости от героина, вскоре может уступить место субоксону. Этим препаратом невозможно злоупотреблять таким же образом, как это происходит при использовании субутекса.

Субутекс начал применяться в Швеции около семи лет назад для лечения зависимости от опиатов. Метадон и субутекс (активная составляющая – бупренорфин) дают в сочетании с психоциальной терапией документировано хорошие результаты для некоторых наркоманов в форме уменьшения смертных случаев и в целом более здорового и социально стабильного стиля жизни без преступности и наркотиков.

Однако помимо традиционно указываемого недостатка, состоящего в том, что пациенты просто меняют один наркотик на другой, ими можно еще и злоупотреблять. В странах с менее жестким контролем над метадоном ежегодно регистрируются смертные случаи, а субутекс, посредством ”утечки” на черный рынок, стал более распространенным наркотиком среди уличных наркоманов, чем героин, например, в Финляндии.

Мотивация шведского государственного фармацевтического управления, которое в конце ноября дало зеленый свет субоксону, сводится к стремлению снизить незаконное обращение с бупренорфинами. Ранее осенью препарат в форме таблеток для приема под язык был одобрен Еврокомиссией.

Субоксон имеет такое же действие, как и субутекс, однако помимо бупренорфина он содержит налоксон, с целью блокировки сигналов в центральную нервную систему в случае, если препарат будет вводиться внутривенно. Тем самым не возникает эффекта ”экстаза”. Производители, медицинское предприятие Schering-Plough, надеется, что именно это отсутствие эффекта ”экстаза” сделает субоксон ”неинтересным” для черного рынка.

Однако никакого массового выписывания препарата наркоманам или снижения требований для участников программ заместительной терапии не предвидится. Управление социальной защиты населения Швеции считает, что те, у кого нет зависимости от опиатов, могут впасть в зависимость от субуксона.

- Речь идет о препарате, классифицированном как наркотик. До тех пор, пока у препарата есть потенциал для злоупотребления, он может вызывать интерес определенных групп. Мы не хотели бы, чтобы новый препарат, действие которого еще полностью не изучено, появился на черном рынке как новый наркотик для новых групп потребителей, например, молодежи, - заявил аналитик управления Абит Дундар.

При использовании данного препарата снижаются депрессивные симптомы. Кроме того, существует свидетельств того, что он может работать в течение длительного времени просто как традиционные антидепрессанты без существенной толерантности. Субоксон является препаратом «эффекта потолка». Субоксон нацелен на опиоидные рецепторы и выступает как частичный антоганист. При депрессии это не правильно т.к. создает такую ​​же степень эйфории, что человек будет испытывать на опиоидов. Существует противоречие насчет долгосрочного варианта приема этого препарата для пожилых людей. Пожилые люди могут быть более чувствительны к воздействию Субоксону и нужно выстраивать алгоритм лечения совместно с специалистом по вопросам потенциала взаимодействия.

В связи с ростом числа резистентных к терапии случаях депрессии, Субоксон явно один лучше вариантом лечения, чтобы дать пожилому человеку более высокое качество жизни и снизать депрессию в преклонном возрасте. Он работает значительно лучше, чем традиционные антидепрессанты, имеет эффект потолка, и обеспечивает немедленное облегчение. Синдрома отмены у данного препарата не наблюдается, в отличии от большинства антидепрессантов.

Психостимуляторы. Было высказано предположение, что психостимуляторы (например, метилфенидат т.е. Риталин) могут быть использованы для лечения депрессии у пациентов пожилого возраста. Они могут также улучшить различные аспекты когнитивных функций (память, внимание). Существуют доказательства того, что многие традиционные антидепрессанты начинают действовать в течении 6-8 недель. Подобное ожидание может быть вредным для здоровья пожилого пациента и снижать комплаенс к лечении. Если пациент полагает, что лечение не работает специалист может использовать психостимуляторы. Существует также некоторые свидетельства того, что препарат, как Adderall может быть дополнением к традиционной схеме лечения депрессии.

Немного о метилфениде…или Реталине

Недавнее исследование, проведенное на базе данных компании медицинского страхования Helsana, свидетельствует о том, что в Швейцарии растет число пациентов, которым врачи выписывают метилфенидат (риталин). Большинство среди них – подростки и дети, самому младшему из которых оказалось всего три года.

Газета TagesAnzeiger рассказала о медицинском исследовании, анализирующем данные о приеме лекарственного препарата риталин в Швейцарии. Они были собраны в период с 2006 по 2009 годы одной из крупнейших в стране компаний медицинского страхования Helsana и опубликованы в «Suisse Medical Journal».

Риталин, или метилфенидат (лат. Methylphenidatum, действующее вещество: метилового эфира фенил-(a)-пиперидилуксусной кислоты гидрохлорид) - это лекарственное средство из группы психостимуляторов, в ряде стран изъятое из оборота. К числу таких стран относятся и Россия. При этом в США, Европе и Израиле, например, риталин активно применяют для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Риталин квалифицирован как контролируемая наркотическая субстанция.

В Швейцарии в 2009 году 5100 пациентов, застрахованных компанией Helsana, принимали риталин или медикаменты аналогичного действия, содержащие вещество метилфенидат. Это соответствует 0,37% от общего числа застрахованных и на 42% превышает показатели 2006 года. В пересчете на всю страну можно утверждать, что в целом в 2009 году метилпренидат принимало около 29 тысяч жителей Швейцарии. В большинстве – дети в возрасте от 7 до 18 лет, которые получали риталин в качестве лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Медикаментозному лечению этой напасти в основном подвергались мальчики: в Швейцарии риталин им выписывали в три раза чаще, чем девочкам.

Риталин относится к лекарствам, которые привлекают к себе много внимания и вызывают массу разногласий. В США, где риталин широко употребляется для лечения расстройств внимания и поведения у детей, противники этого препарата цинично называют его «детским кокаином». Они констатируют, что риталин помогает сконцентрироваться и дает прилив энергии, но при этом вызывает привыкание. К побочным эффектам относят невроз, бессонницу и суицидальные мысли, расстройство аппетита, изменение пульса, проблемы с сердечно-сосудистой системой. Сторонники риталина уверены, что СДВГ требует именно медикаментозного лечения, а не воспитательных мер. А серьезные побочные эффекты наблюдаются лишь у тех, кто намеренно принял слишком большую дозу лекарства. В целом же побочные эффекты не подвергают жизнь ребенка опасности, а потерю веса и тошноту можно предупредить, если поесть до приема таблетки. Чтобы не было привыкания, на летние каникулы препарат стоит отменять, а возобновлять прием уже через некоторое время после начала школьных занятий - возможно, подросший организм начнет справляться с нагрузками самостоятельно, без медикаментозной помощи.

В Швейцарии публичных дискуссий по вопросам применения риталина не ведется. Возможно, если бы они были, статистика применения риталина не увеличивалась бы с такой скоростью. А пока что за время проведения исследования ее рост составил в возрастной группе от 7 до 18 лет 33% среди мальчиков и 39% среди девочек.

При этом практика выписки риталина не одинакова по кантонам. Жители канона Тичино, к примеру, принимают его в пять раз реже, чем в немецкоязычной части Швейцарии и в Романдии. «При этом маловероятно, что в этом регионе реже встречается синдром дефицита внимания и гиперактивности, или что врачи оставляют пациентов без помощи», - полагают исследователи. Очевидно, в итальянской части страны, где, кстати, по статистике и продолжительность жизни наивысшая по стране, в лечебной практике как-то обходятся без метилфенидата.

С удивлением авторы исследования отмечают, что риталин выписывается детям дошкольного возраста, хотя это запрещено. А обязательная школа в Швейцарии, как мы знаем, начинается с 6 лет. В 2009 году один мальчик на тысячу среди не достигших шестилетнего возраста принимал метилпренидат. Helsana обнаружила, что самому маленькому из этих детей было всего три года.

Стало популярнее и лечение с помощью риталина среди пациентов среднего и пожилого возраста – в зависимости от пола и возраста рост составил от 58% до 131%. Здесь, по мнению авторов исследования, сложно разграничить применение риталина в терапевтических целях от злоупотребления медикаментом.

Рецепты на риталин получали в большинстве своем люди, заключившие базовый договор медицинского страхования (то есть экономичную версию). Выписывали их психиатры для взрослых, а также детские и подростковые врачи и психиатры. 11% застрахованных получали риталин по другим рецептам – даже от хирургов. И это породило у авторов исследования обоснованные подозрения в том, что врачи делают это по сговору с больными.

Психостимуляторы как правило, работают сразу и могут обеспечить значительное кратковременное облегчение от депрессии. Некоторые люди могут найти, что они даже предоставляют долгосрочную помощь при приеме в течение нескольких лет. В то время как у них есть потенциал для злоупотребления, если дозировка и питания строго регулируется, это не должно быть большой проблемой. В случаи серьезной соматической болезни, использовать данные препараты нужно с низкой дозировки.

Модафинил. Эти препараты квалифицируются как "eugeroic", что улучшают когнитивные функции. Модафинил (Алертек, Провигил, Модалерт) / Modafinil (Alertec, Provigil, Modalert) модафинил лицензирован в США и Евросоюзе в качестве препарата для лечения нарколепсии – патологической сонливости, разновидности нарушения мозовой деятльности, при котором человек может внезапно «отрубиться», нередко при выполнении ответственной и опасной работы.

Доктор Гэри Заммит, один из создателей модафинила – директор института нарушений сна медицинского центра святого Люка-Рузвельта считает: «Этот препарат – не является амфетамином. Модафинил – уникальный продукт, воздействующий на определенные мозговые центры и позволяющий регулировать процесс бодрствования. Разумеется, это средство не предназначалось для того, чтобы избавить человека от сна на длительное время, либо вовсе. Испытания в данном направлении не проводились». Однако, некоторые ученые считают, что препарат может применяться для сохранения ясности мышления во время длительного отсутствия сна.

Применение модафинила в качестве стимулятора показало, что он в положительную сторону отличается от амфетаминов. Практически не вызывая синдрома привыкания, он практически не вызывает эйфорию, снижает периферийное возбуждение нервной системы, слабо влияет на кровяное давление. Кроме того не вызывает эффектов последействия: «похмелья» иди «отходняка». Во время клинических испытаний был доказан очень высокий уровень безопасности его применения.

Модафинил применяется во многих армиях мира, в ВВС и регулярной армии США, спецслужбах и подразделениях быстрого реагирования, военной разведке, в качестве препарата усиливающего внимание и работоспособность пилотов, оперативников и солдат боевых частей. Ранее используемый препарат амфетаминовой группы Декседрин, имел значительные побочные эффекты, как злоба, нервозность, треммор, ощущение бессилия.

Тренированные бойцы говорят, что модафинил позволяет продержаться на протяжении 40 часов без сна, при этом сохранянь способность максимально эффективно действовать и принимать решения. Модафинил был успешно испытан во время военных операций в Афганистане и в Ираке.

Многие люди, принимающие Modafinil замечали, что они имеют больше энергии, снижение потребности во сне, и повышенный уровень производительности. Некоторые исследования считаю что этот препарат может снижать апатию у пациентов пожилого возраста, помогает бороться с чрезмерной усталостью, повышенной сонливостью и низким побуждением к деятельности. Этот вариант лечения рассматривается как безопасный с минимальными симптомами абстиненции. Существуют даже некоторые основания полагать, что препарат может действовать и как ноотромный и нейропротекторный агент таким образом предотвращая гибель клеток головного мозга и потерю нейронных функций.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Электрошоковой терапии, также известный как "электрошок" терапия является несколько спорным методом лечения, поскольку она может привести к потере памяти и других нежелательных (постоянных) эффектов. Пациент оказывается в азартной игре с одной стороны депрессия с другой стороны увеличиваются риски снижения когнитивных процессов. Очевидно для специалиста, что ЭСТ лучше использовать в самый последний момент терапии. Около 70% до 90% всех людей, страдающих от депрессии, которые получают ЭСТ в конечном итоге чувствует себя лучше. Тем не менее, есть много рисков, связанных с ЭСТ у пациентов пожилого возраста. Не только, что ЭСТ довольно дорого и требует госпитализации, она имеет потенциал, чтобы вызвать ретроградную амнезию и антероградную, которые могут быть особенно проблематичным для пожилых людей. Кроме того, просто проведение процедуры под наркозом может быть рискованным и имеют долгосрочные последствия на мозг. ЭСТ может иметь высокий риски социального клейма, но и может быть опасным если у пожилого человека есть другие заболевания: сердца или легких. Нет гарантии, что воздействие ЭСТ будут иметь длительный и постоянный эффект.

Основным поводом для беспокойства является возможность развития рецидива депрессии после завершения основного курса ЭСТ. Для предотвращения рецидива текущего эпизода депрессии рекомендовано продолжение ЭСТ в течение первых шести месяцев после наступления ремиссии. По истечению этого срока возможно проведение сеансов поддерживающей ЭСТ с целью профилактики развития новых депрессивных эпизодов, а также возобновление или назначение поддерживающего курса фармакотерапии. Такой курс должен назначаться сразу по завершении основного курса ЭСТ. В большинстве случаев частота проведения сеансов амбулаторной/поддерживающей ЭСТ постепенно снижается от одного раза в неделю до одного – в месяц. Однако минимальная частота сеансов, при которой выполнение данной процедуры еще эффективно, определяется индивидуально для каждого пациента.

Что о атипичных нейролептиках?

Если у человека не было клинического диагноза тяжелого психического расстройство (шизофрения и др.). «Антипсихотики» являются одним их худших и наименее безопасных вариантов лечения. Они не только связаны с развитием диабета 2 типа, но они могут на самом деле к изменениям в мозге. Неправильная дозировка может привозить к увеличению риском смертности, а также ухудшению функции памяти и познания у пожилых пациентов с депрессией. Они помогут при расстройстве сна, но будут истощать энергетический уровень жизни пациента. Использовать эту группу препаратов нужно только при тяжелых формах психоза – не депрессии.

Существует ли универсально "лучший" антидепрессант для "пожилых" пациентов?

Итог:

Те, кто считают, что один антидепрессант лучше, чем поле для конкретного подмножества населения (например, пожилые люди) были в заблуждении. Есть много индивидуальных факторов, которые нужно учитывать когда назначать антидепрессант, такие как: его влияние на память, взаимодействие с другими препаратами, которые человек предпринимает, а также о том, как долго человек планирует пройти курс лечения. Некоторые лекарства могут увеличить риск падения из-за того, что они влияют баланс, координацию и равновесие. Традиционная психиатрия начинает лечение депрессии с назначения проверенного СИОЗС. Однако важно обязательно назначать психотерапию. Обязательно специалист должен учитывать соотношение риска-пользы каждого варианта лечения для пожилого пациента чтобы адаптировать лечение с учетом индивидуальных потребностей. Одновременно с этим нужно обязательно со стороны пациента соблюдение диеты, физические упражнения, солнечный свет, социальная активность чтобы уменьшить симптомы депрессии. Терапию можно начать с ТМС и психотерапии, далее в ходе лечение добавить антидепрессант, если пациент не получает улучшение от терапии.