Синдром Прадера-Вилли: опыт терапии

August 20, 2015

 

В амбулаторной детской и взрослой клинико-психологической практике клиницисту приходится сталкиваться с различным спектром когнитивных и поведенческих расстройств. Различные области соматической клиники (гастроэнтерология, гинекология, кардиология, неврология, эндокринология др.) ставят перед ним ряд диагностических, психотерапевтических и психообразовательных задач.  Целью данного доклада является ознакомление специалистов с особенностями когнитивной, эмоциональной и волевой сфер у пациентом с синдромом Прадера-Вилли на основе опыта консультации двух пациентов подросткового возраста.

Говоря о психоэндокринологии, стоит отметить, что среди наследственной патологии детского возраста значительную часть составляют заболевания липидного обмена (Е.В. Тозлиян, 2014). Группа заболеваний, сопровождающихся ожирением, состоит из нозологических форм самого различного генеза – моногенной, полигенной и хромосомной природы. Заболевания характеризуются резко выраженным клиническим полиморфизмом. Часть из них сопровождается низким ростом, деформациями скелета, когнитивными и поведенческими нарушениями, лицевыми микроаномалиями, изменениями других органов и систем.

К одной из наиболее выраженных форм наследственно-обусловленного ожирения принадлежит синдрому Прадера – Вилли (далее. сокр. СПВ). Данное расстройство характеризуется целым рядом психических и физических симптомов, ожирение является одним из главных его симптомов (M.G. Butler et al, 2006). Данный синдром впервые был описан в 1887 г. Встречается с частотой 1 : 10000–1 : 15000 родов. Большинство (около 70%) случаев СПВ обусловлено микроделецией длинного плеча 15-й хромосомы (15q11–q13). Остальные случаи связаны с унипарентальной дисомией – в данном случае с наследованием обеих 15-х хромосом от матери.

В связи с выраженным полиморфизмом многие  клинические особенности СПВ трудно дифференцируются, что затрудняет раннюю диагностику. Исследования, показали, что многие дети с СПВ редко диагностируются в раннем возрасте несмотря на преобладание поведенческих проблем, пока не происходит резкое увеличение веса приводящее к ожирению. Однако, выделяют первичные симптомы СПВ: долихоцефалия, миндалевидные глаза, микроакрия, гипогонадизм, крипторхизм, маленькие руки и ноги, поведенческие проблемы (гнев, упрямство, обсессивно-компульсивное  и тревожно-фобическое расстройство).

Когнитивные симптомы представлены  33% показателями 70-100, 61% умеренной степенью умственной отсталости (средним IQ в диапазоне от 40 до 100) и  6% тяжелой степени (Whitman,Thompson, 2006). Однако нужно учитывать, что когнитивные и академические достижения варьируются в зависимости от типа СПР (Milner et al., 2005). Наблюдая амбулаторно пациентов с СПВ учащихся в колледже, стоит отметить общие когнитивные особенности. Однако для начала со слов одного пациента опишу жалобы: хочется плакать, забиться в угол. Чувствую что меня что-то внутри держит и я не могу это рассказать другим. Часто замечаю за собой чувство сердцебиения, заметил что часто наблюдается слезливость. Чувство напряжения, когда общаюсь с знакомыми по учебе «замечаю за собой что на ногах при волнении поднимаются пальцы на ногах, не могу придумать игры или тему поддержать, запинки в речи». Иногда просто из-за воспоминаний «очень много разных ситуаций в моей жизни произошло». Очень переживаю из-за веса «в это теле я не чувствую себя человеком, все угнетает и такие мысли постоянно со мной. Наверное со мной не общаются потому что я не человек… Иногда же я чувствую себя человеком когда общаюсь, но не чувствую своего тела. Как будто я плыву и это меня пугает». У меня была мысль о суициде в 18 лет я хотел упасть с крыши, но меня остановила мысль как мама будет без меня. Причина этой мысли – мой лишний вес. Пациент описывает свое тело как «среднее, не могу сказать, что плохое, однако все беспокоит когда частые боли в ногах…две травмы в ноге». Данное состояние впервые возникло в 14 лет. На данный момент наблюдается раз в месяц. Настроение меняется 2 раза в день, становится грустно. Прошу маму, чтобы она улыбалась.

Со стороны памяти беспокоит то, что я не могу запомнить что ем, что было например несколько месяцев назад, номера не могу запомнить, сразу нужно запомнить. Также и с чтением не могу сосредоточиться, что я читаю и что прочитал. Было такое, что я 4 дня писал заявление. Я даже по сей день не знаю таблицу умножения которую учил в школе.

Очень быстро устаю без всякой причины,  болит спина, усталость в теле, тяжесть в теле. Особенно это наблюдаю за собой на парах через 40 минут начинает болеть спина и трудно сосредоточиться.

Пациент 1995 г.р. Живет с матерью. Отец бросил когда было 3 года. Отчим  умер. Учится на издателя в колледже. Окончил 9 классов школы.  Пациент опрятен, контактен. Ориентирован в пространстве и времени. Темп речи ровный и монотонный. Суждения последовательны. Эмоционально достаточно отзывчив и адекватен, с несколько сглаженным фоном настроения в сторону напряжения.   В беседе и при выполнения проб суждения последовательны, с несколько чрезмерной защитной установкой и фиксацией на повышенную тревожность сопровождающуюся вегетативным проявлениями в форме потения ладоней. Мотивация к обследованию повышена, цели обследования понимает. Пробы выполняет старательно, результатами не интересуется. При указании на ошибку пробует ее исправить.

Темп деятельности и речи ровный. Флуктуации внимания и работоспособности не обнаружено. Период продуктивной работы составляет 30-45 минут. Критична к собственному состоянию и к отдельным дефектам присутствует. Со слов пациента: «прочитал о своей болезни, что-то понял например понял что одна нога больше другой, что постоянно хочется есть. Я понял что с этим справиться не возможно, это вылечить нельзя. Главное диета. Я знаю, что я не виноват, но виноваты врачи, они пичкали меня таблетками».

Мальчик от 1 беременности, протекавшей с гестозом в 1 триместре, роды на 42 неделе со стимуляцией (!) Масса тела при рождении – 3000 г., длинна – 53 см. Состояние после рождения тяжелое, обусловлено НМК 1-2 степени, синдромом мышечной гипотонии. Переведен на 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. Наблюдается неврологом с рождения. На первом году жизни наблюдался невропатологом с диагнозом: «Сочетанная церебро-спинальная перинатальная травма. Синдром двигательных нарушений». Ранее психомоторное развитие – с задержкой (держит голову с 3-х мес., сидит – с 8 мес., ходит – с 1,5 лет).

В 1999 г. Установлен диагноз неврозоподобного состояния с энурезом и астено-вегетативными нарушениями (!).

При УЗИ почек в октябре 2010 выявлены множественные конкременты 1-2 мм. Правилактические привики – по календарю. Реакция Манту – поствакцинальная аллергия. Операция – орхидопексия справа (в 5 лет). Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ. Аллергологический анамнез: эссенциале – крапивница(!)

По данным амбулаторной карты пациента избыточная масса тела отмечается с раннего возраста, обусловлена полифагией и гиподинамией.

В возрасте 3-х лет консультирован эндокринологом, установлен диагноз «Экзогенно-конституциональное ожирение. Крипторхизм правосторонний».

В 2001 г. диагностирован «Жировой гепатоз».

В 2002 г. Консультирован эндокринологом, установлен диагноз «Гипоталамический синдром левостороннего крипторхизма»

При МРТ в январе 2001 г. – МР-признаки асимметрии тел боковых желудочков за счет преобладания правых отделов, размеры желудочковой системы превышают возрастную норму.

В 2004 г. в Тушинской ДГКБ установлен диагноз «Экзогенно-конституциональное ожирение 3 степени, синдром Прадера-Вилли».

В 2005 г. Консультирован генетиком, заподозрен синдром Прадера-Вилли (ожирение, гипогенитализм, дефицит IQ)

При проведении молекулярно-генетического анализа характерных для данного синдрома изменений не выявлено.

Однако, в 2006 г. Генетиком на основании сочетания характерного фенотипа, клиники (ожирение, гипогонадизм), нормально кариотипа был диагностирован «Синдром Прадера-Вилли».

С 13-летнего возраста отмечается периодический подъем АД до 160/100 мм. рт. ст.

При обследовании в 2005 г. Выявлена базальная и стимулированная гиперинсулинемия.

В октябре 2009 г. Находился на обследовании в ЭНЦ с диагнозом «Синдром Прадера-Вилли: морбидное ожирение, гиперинсулинемическая инсулинорезистентность. Синдром внутричерепной гипертензии с цефалгиями. Синдром вегетативной дисфункции. Парасомния». Масса тела – 132, 5 кг. Рост – 171,8 (ИМТ-44,9; SDS+3,9), окружность живота – 129 см.

В феврале 2010 г. Консультирован в неврологическом центре, диагноз «Синдром Прадера-Вилли. Синдром ВЧГ с цефалгиями. Синдром ВСД. Парасомния. Морбидное ожирение».

В апреле 2010 г. Консультирован генетиком диагноз подтвердился.

В июле 2010 г. Повторно госпитализирован в ЭНЦ, рост – 173,9 см, вес – 146,8 (+14 кг, рост+2). При обследовании – гормоны щж – без патологии, тестестерон – 5,3 (10-19).  При СГТТ (75 r per os) – НТГ. На ЭКГ – возможные признаки перегрузки правого желудочка. Неврозоподобное состояние, протекающее с нарушением пищевого поведения, когнитивными расстройствами, аффективной лабильностью. Рекомендован прием МЕТФОРМИНА в дозе 200 мг/сут. – 6 мес., АРИФОН 1,25 мг. По 1 табл. Х 1 раз в сут. 1-2 нед.

Наблюдается кардиологом в связи с подъемами АД до 170/100 + подъем пульса до 130 в мин. Сопровождается головной болью и тошнотой.

В апреле 2011 г. Осмотрен эндокринологом: вес – 158 кг, рост – 174,5. Инсулин – 33,5; ЛГ – 14,5; ФСГ – 8,5; тестостерон – 46,10; ТТГ – 6,67. УЗ-картина диффузного увеличения и диффузной структурной перестройки ткани щитовидной железы. Вероятность хронического тиреодита. Установлен диагноз «Субклинический гипотериоз»

В июле 2011 г. впервые поступил в клинику с жалобами на повышенный аппетит, повышение АД до 160/100, тахикардию, одышку, запоры, боли в животе, изжогу, каломазание. Масса тела – 158,7 кг. Рост – 176,5 см. ИМТ – 50,9. Начата гипотензивная терапия + редукция массы тела.

В октябре 2011 г. поступил в клинику повторно для продолжения редукции массы тела. Масса тела – 156,6. Рост – 177,4. ИМТ-49,8. Редукция массы тела составила – 6,8 кг.

С декабря 2011 г. – стали беспокоить частые головные боли, периодически- головокружения, однократно отмечался эпизод потери сознания. Отмечается метеочувствительность.

В январе 2012 г. Проведено МРТ головного мозга – признаки умеренной смешанной гидроцефалии.

На ЭЭГ  - признаки эпи- и пароксизмальной активности нет.

Февраль 2013 г. – стационирован в отделение педиатрической гастроэнтерологии,гепатологии и диетологии ФГБУ НИИП РАМН. При поступлении состояние средней тяжести. Масса тела – 170 кг. Рост – 177,4. ИМТ- 54,9. Окружность живота – 146 см. Консультация кардиолога: артериальная гипертензия 2 ст, 2 ст. Повыш. Риск. 3. Лечение в отделении: Диета (8 стол, редуцированная), ЛФК, Урсофальк, Эгилок-ретард, Физиотенз, Арифон-ретарт, Предуктал МВ, Панангин. Масса тела при выписке 160,1 кг.

В декабре 2013 г. – консультирован хирургом. Диагноз «Варикозная болезнь нижних конечностей. Бассейн БПВ, справа верхний венозный сброс. ХВН 2 ст.».

 

В ходе нейропсихологического обследования когнитивной сферы:

Нейродинамика: наблюдаются флуктуаций внимания и работоспособности на протяжении обследования через 15 минут начала обследования.

Обследование проходило в три этапа. В тесте «прокладывания следа» не обнаружена истощаемость, время выполнения 30 сек. Отыскивание чисел в таблицах Шульте 1м05сек, 1м23сек,59 сек.1м.15сек,1м17сек. темп деятельности снижен с элементами застревания. В пробе «Серийный счет (100-7)» темп деятельности снижен 93…89…(!)79…(!)74…65(!)…58 с элементами застревания.

Праксис: реципрокная координация – замедленно, без ускорения. Трудности усвоения двигательной программы в обеих руках, динамические нарушения первичного характера (1,5 балла) в обеих руках. В пробе «Заборчик» программу усваивает, при сенсибилизации «закрытыми глазами» и «ускоренно» программу удерживает однако наблюдаются динамические нарушения и микрография. Время выполнения пробы 43 сек. Кинестетических нарушений не выявлено. При длительной нагрузке на обе руки отмечается легкий тремор больше слева, чем с права. Отмечает, что практически не пишет много так как очень быстро устает и немеет рука от напряжения «не успеваю на лекции все быстро записывать, и быстро устает рука».Инструкция по рисованию куба не понимает переспрашивает «куб как квадрат да?». Рисунок самостоятельный доступен. По форме простой, схематичный с преобладанием проекционных ошибок. Копирование по образцу куба, доступно с преобладанием топологических ошибок. Трудности зрительно-пространственных проб «нарисуй крестик над квадратом», «квадрат рядом с кругом»», треугольник справа от квадрата, но слева от круга». В пробе «Домик» трудности передачи объема без искажений содержания рисунка. Проба рисование часов не доступна. Рисует циферблат, но расставить стрелки, чтобы показывали 7:25 не может. В пробе запоминание трудно вербализуемых фигур –стратегия перерисовывания фигур справа налево.

Гнозис:  Единичные парагнозии в пробе опознании перечеркнутых изображений «лампа- цветочек». Номинативные ошибки «потевайка – поливайка растений». В пробе опознании недорисованных изображений Парагнозии: лейка-подставка, весы-часы, якорь-скребка. Единичные ошибки в сфере оптико-пространственного гнозиса  с самостоятельной коррекцией. Доступно копирование с переворотом на 180. В пробе Кооса перебор с опорой на образец доступно совместное выполнение с коррекцией. Зеркальные ошибки в выборе правильной буквы «Е». Проба на акустический и невербальный гнозис доступны, однако наблюдаются регуляторные ошибки.

Память: кривая запоминания 5,6 при гетерогенной интерференции отсрочено через 5 минут 4 слова с единичным искажением «пирог-торт».  Через 50 минут – 4 слова. Заучивание продуктивно, след. памяти удерживается. Избирательность не нарушена. Зрительная память 3 из 5 фигур. Отсроченно при гетерогенной интерференции через 5 минут – 3 фигуры.

Речь. Спонтанная речь фразовая. Фраза простая, часто неоконченная, лексика частотная. Понимание обращенной бытовой речи полное. Доступно повторение изолированных звуков, серий простых звуков. Пациент правильно повторяет фразу из 10 – 11 слов. Номинативная функция речи – доступно называние предметов и действий с единичными трудностями актуализации редкочастотных слов, вербальными заменами.  При составлении фраз по сюжетной картинке – трудности планирования сложного речевого высказывания, фраза простая, правильная, лексика частотная,  тенденции к стереотипиям. Понимание обращенной речи в том числе и логико-грамматических конструкций с опорой на сюжетную картинку не нарушено.

Чтение – замедленно, но доступно. Письмо – несколько замедленно. Доступна правильная запись слов со сложной слоговой структурой по диктовку. Возможно самостоятельное составление фраз с заданными словами.

В эмоциональной сфере у пациента на данный момент преобладает избыточное возбуждение, суетливость. Уровень возбуждения избыточно высок. Могут отмечаться случаи, когда пациент что-либо делает не ради самого дела, а лишь для того, чтобы снять нервно-психическое напряжение.  Данное состояние может быть вызвано в связи отказом от расслабления и уступок, стремлением сохранить активность. овладеть эмоциями. Отсутствие возможности реализовать аффлиативную потребность. Беспокойство связанное с осознанием своей зависимости от объекта привязанности. Внешнеобщиняющая реакция на стресс, протестные формы поведения и высказываний. В стрессовых ситуациях легко формируются тревожные реакции: импульсивность, нетерпеливость, снижение самоконтроля, необдуманные поступки. В стрессовых ситуациях наиболее вероятна низкая эффективность действий, панические реакции. Однако у пациента преобладает установка на активную деятельность. Его энергоресурсов достаточно для более менее регулярных вспышек активности и напряжения. В условиях мотивированной деятельности не испытывает трудностей с оперативным и долговременным запоминанием и воспроизведением информации. Не стремится к острым ощущениям.  Преобладает стремлении к мобилизации физических и психических ресурсов. В стрессовой ситуации наиболее вероятна высокая скорость ориентировки и принятия решений, целесообразной и успешность действий (73425601 СО=4; ВК=6).

В актуальном состоянии пациента преобладает протест против сложившейся ситуации и негативное отношение к ней, а также агрессивность, крайний субъективизм, чувство обособленности и непокорности. Активное противодействие среде. Пациент предъявляет повышенные требования к окружающим. Экстрапунитивные реакции. Пациент склонен фиксироваться на препятствиях (тех или иных формах фрустрации в ходе общения). В стрессовых ситуациях пациент сосредотачивается в первую очередь на защите собственного «Я» (OD>ED>NP; E>I>M).

У пациента преобладает чрезмерная тревожность, мнительность, преобладание пассивно-страдательной позиции, неуверенность в себе, высокая чувствительность и подвластность средовым воздействиям, выраженная чуткость к психогениям. Превалируют: мотивация избегания неуспеха, сензитивность, установка на конгруэнтные отношения с окружающими, зависимость от мнения большинства.

Большой разрыв между «реальный эго» и «идеальным эго», т.е. отмечается устремленность к недостижимому идеалу. В связи с этим пациент постоянно находится в состоянии напряжения и неудовлетворенности, проявляющемся в назавязчивостях, избыточных действиях ограничительного характера.

Наблюдаются дисморфофобические переживания, т.е. болезненная фиксированность на своей некрасивости, на каких-либо внешних дефектах – реальных или мнительных.

Защитные механизмы: 1) отказ от реализациии своих намерений; 2) ограничительное поведение и ритуальные (навязчивые) действия; 3) иррациональный тип реакции с уходом в ирреальный мир фантазий и мечты.

 Ключевая проблема:  чувство недостаточной связи с окружением, недовлетворенной потребности в контактах, которая выражается в нарастании тревоги или подавленности. Амбивалентное отношение к окружающим порождает наряду со стремление к контактам угрюмую недоверчивость.

Наряду с выше указанным пациент характеризуется развитым чувством ответственности, совестливостью, обязательностью, скромностью, повышенной тревожностью в отношении мелких житейских проблем, тревогой за судьбу близких. Свойственны чувство сострадания и сопереживания, выраженная зависимость от объекта привязанности. Склонность к перепроверке сделанного, недостаточная четкость стиля восприятия коррегируется привычкой к повторным (уточняющим) действиям (8!7**2*13”45’-09/F*).

Т.о. на данный момент у пациента наблюдается со стороны:

1. Когнитивной сферы:

 - Нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности.

- Оптико-пространственная нарушения гнозиса и праксиса

- Интеллектуальные нарушения (что требует дополнительного обследования, и уточнения нарушений сторон мышления)

2. Эмоциональной и личностной сферы наблюдается гипоатеснический (тревожно-мнительный) вариант шизойдной акцентуации личности с преобладанием внутренней напряженности, тревожности, нервности, склонностью к бесконечному, часто бесплодному, обдумыванию каких-либо проблем («умственная жвачка») отгороженностью, неуверенностью, снижением общей продуктивности, комплекса вины и неполноценности, что выражается в дисморфофобических переживаниях пациента. В  эмоциональной сфере наблюдается средний уровень непродуктивной нервно-психической напряженности.

Алгоритм лечения:

  • Вариант рациона с физиологической квотой белка, с уменьшением общей квоты углеводов, ограничением животного жира, поваренной соли. Обогащение рациона витаминами, минеральными веществами. Пища приготовленная на пару или отварная, ритм питания дробный 4-5 раз/день.

  • Дозированная физическая нагрузка (ходьба, плавание) под контролем АД

  • Контроль общего и биохим. Анализа крови 1-2 раза в год

  • УЗИ органов брюшной полости и почек 1 раз в год

  • Контроль УЗИ и гормонов щитовидной железы 1 раз в год

  • УЗДГ сосудов головы и шеи 1 раз в год

  • ЭХОКГ контроль 1 раз в год

  • Фармакотерапия: эгилок ретартд, физиотенз, валокордин, предуктал, глюкофаж, мексидол, кавинтон, танакан, поливитамины, аллопуринол, гепатопротекторы.

  • Лечение мышечной гипотонии;

  • Выявление и коррекция гипогонадизма или гипопитуитаризма;

  • Лечение ожирения (фармакотерапия + когнитивно-поведенческая психотерапия);

  • Мониторинг сколиоза (ЛФК);

  • Коррекция поведенческих (низкая толерантность к диетам) и когнитивных расстройств (слухо-речевая и зрительная память, произвольная регуляция и контроль)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Please reload