Перспективы лечения депрессии в пожилом и старческом возрасте (тезисы)

September 16, 2015

 

 

Депрессия в пожилом и старческом возрасте распространенное психическое заболевание. Она начинается у каждого 6 пациента при наблюдении в общей врачебной практике и еще на несколько  процентов выше диагностируется на приеме у узких специалистов. Например, гастроэнтерологов,  кардиологов, неврологов. Депрессия в пожилом возрасте увеличивает риски хронизации болезней, инвалидизации, смертности, причиняет ущерб не только пожилому человеку, но и его родственника и как следствие требует высоких дополнительных затрат на лечение и реабилитацию пожилого пациента. Уже сегодня депрессия относится к заболеваниям, которые часто обременяют, приносят вред и препятствуют благоприятному качеству жизни и удовлетворенности старостью (Rodda, Walker, 2011). К 2020 году депрессия будет занимать второе место среди заболеваний, не только из-за возрастного изменения структуры населения, но и наличия болевого синдрома усугубляющего протекание заболевания (National Institute of Mental Health, 2013). Часто депрессии в пожилом возрасте своевременно не распознаются, т.к. часто маскируются соматическими жалобами. Она распознается очень поздно, когда специалист замечает, что психическое состояние пожилого пациента и его следование рекомендациям по лечению снижаются.

Многократные зарубежные фактические данные показывают эффективность фармакологических и психосоциальных методов для лечения депрессий в поздних возрастах. Однако все данные методы редко применяются для пожилых пациентов с депрессий, т.к. это требует эффективного скрининга психического состояния, хорошего контроля фармакологического и психотерапевтического лечения, оценки его качества (Иванец, Авдеева, 2014).

Эффективность немедикаментозного лечения депрессий поздних возрастов показана в 20 исследований. Главным критерием была долгосрочная эффективность лечения, снижение рисков предотвращения повторения депрессии. В большинстве исследований делался акцент на амбулаторной групповой психотерапии депрессий. В пожилом возрасте используется: когнитивно-поведенческая психотерапия (далее сокр. КПП), терапия воспоминаний (реминисценция), интерперсональная терапия, динамическая психотерапия. Проводились исследования эффективности монотерапии (фармакология или психотерапия), комбинированной терапии (фармакотерапии + психотерапии, плацебо + психотерапии) на динамику лечения депрессии. 52% пожилых пациентов непосредственно  после окончания лечения  когнитивно-поведенческой психотерапий долгое время не ощущают депрессий, после 2 лет по истечении лечения это распространяется на 70% пациентов. Ряд других исследований показывают, что когнитивно-поведенческая терапия депрессии после двухлетнего периода отчетливо лучше защищает от ее возвращения в отличие от фармакологической терапии. Когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя 12 сеансов с 5-7 пациентами пожилого возраста, 2 часа амбулаторно, с промежутком в неделю. Перед началом психотерапии каждый пожилой пациент проходит соматическое, клинико-психологическое обследование.

Терапия структурирована, материала стандартизированы и включает в себя следующие этапы (Landreville др., 2001; Cuijpers др. 2006; Pinquart и Соренсен 2001 года; Pinquart др. 2006 года; Scogin др. 2005):

1-2 сессия – групповое знакомство, ознакомление пожилых людей с когнитивной моделью депрессии в наглядной форме, выявление индивидуальных проблемных областей каждого из участников.

3-5 сессия –  построение форм активности в образе жизни, распорядок дня,  увеличение приятных и снижение отягощающих факторов, выявление негативных автоматических мыслей, демонстрация связь негативных автоматических мыслей с состоянием депрессии,

6-8 сессия – обучение пожилых людей распознаванию негативных автоматических мыслей/намерений/убеждений и  способам их контроля.

9-11 сессия – обучение самоуверенному поведению, общению с другими людьми. Рассмотрение сложных случаев с которыми могут столкнуться пожилые люди. Обучением поведенческим техникам контроля уровня напряжения.

12 сессия – закрепление результата терапии, составление структурированных карточек самопомощи с целью раннего распознавания и избегания кризисных моментов, ухудшений. Выработка эффективного поведения в стрессовых ситуациях.

Многие специалисты задают вопрос, является ли психотерапия (например, когнитивно-поведенческая) эффективной в плане применения с пожилыми людьми. Этот вопрос имеет место в связи с тем, что протоколы лечения в когнитивно-поведенческой психотерапии не были специально разработаны для использования с пожилыми людьми.  В связи с возрастными изменениями, психосоциальными проблемами в поздних возрастах когнитивно-поведенческая психотерапия может быть сложной формой психотерапии с пожилыми людьми. Если не будет решаться вопрос о адаптации данного вида терапии к пожилому возрасту, то психотерапия не может дать хороший результат в плане лечения. Имеющиеся протоколы лечения в КПП отражают ряд проблем с которыми сталкиваются пожилые люди. Данная форма психотерапии особенно полезна при работе с пожилым людьми т.к. описывает жизненный опыт пациента, и  направлена на удовлетворение потребностей человека,  особенно в решении проблем «здесь и сейчас»  и повышения навыков. Считалось, что   психотерапия в пожилом возрасте невозможна – это миф, который был развенчан в работе  Landreville (2001), которая показала, что пожилым людям,  актуальнее  назначать психотерапию, чем лечение антидепрессантами при депрессии.  Ряд рандомизированных исследований показали, что КПП более эффективна, чем просто обычное фармакологическое лечение в поздних возрастах. Происходит увеличение самооценки при депрессии, увеличивается субъективное благополучие. Некоторые клинические руководства рекомендуют психотерапию в рамках легкой и умеренной степени депрессии поздних возрастов, но назначение фармакотерапия необходимо для более тяжелых форм депрессий, хотя есть несколько эмпирических исследований которые решают этот вопрос в рамках психотерапии. Большинство исследований, сравнивающие лечение с помощью фармакотерапии и проходящие психотерапию, как правило, предполагают, что сочетание этих двух способов лечения снижает риски рецидива. Доказательство сравнения КПП с приемом фармакотерапии в поздних возрастах не так много. В нашем докладе мы осветим вопрос о фармакотерапии и КПП в поздних возрастов. Упомянем, что одно исследование, показало, что КПП улучшает динамику депрессии, чем прием трициклического антидепрессанта – дезипрамина. Комбинация ТЦА и КПП не показала никаких дополнительных преимуществ в лечении. Zeiss и Breckenridge (1997) пришли к выводу, что прием антидепрессантов в поздних возрастах может ускорить восстановление, но психотерапия способствует долгосрочному результату. Ряд исследователей считают, что эффективные психологические вмешательства составляют необходимое дополнение к антидепрессантам для лечения депрессий позднего возраста (Fournier, 2009).

Есть ряд причин, почему пожилые пациенты не всегда получают психотерапевтическую помощь для решения психосоциальных и эмоциональных проблем.

В частности, в России не достаточно подготовленных специалистов по психическому здоровью в области гериатрии и геронтологии. Часто предполагается, что депрессии в поздних возрастах является естественным следствие потери социальной роли, эмоциональных привязанностей, физической независимости и социально-экономических трудности. Феномены «Понятность явления» (Blanchard, 1992) и «Ошибки при идентификации уважительных причин» (Unutzer et al., 1999) способствуют пониманию, что депрессия и тревога у пожилых людей является нормальной частью старения. В результате врач-терапевт приходит к выводу о безнадежности психотерапевтических методов лечения (Иванец, Авдеева, 2014). В связи с этим апробация и внедрения немедекаментозных интервенций для лечения депрессии в поздних возрастах является эффективной стратегий лечения, и снижения рисков повторного возникновения депрессии в поздних возрастах.

Please reload