XVI СЪЕЗД Психиатров в Казани (2015 г.)

September 28, 2015

 

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

 

А.И. Мелёхин

Российского Научно-клинического центра геронтологии

 РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия)

clinmelehin@yandex.ru

 

Депрессия в пожилом и старческом возрасте является распространенным психическим заболеванием. Она диагностируется у каждого 5-6 пациента при наблюдении в общей врачебной практике (терапевтов, гериатров) и еще на несколько  процентов выше на приеме у узких специалистов. Например, врачей-гастроэнтерологов,  кардиологов, неврологов. Депрессия в пожилом возрасте увеличивает риски хронизации болезней, инвалидизации, смертности. Причиняет ущерб не только пожилому человеку, но и его родственникам и как следствие требует высоких дополнительных затрат на лечение и реабилитацию пожилого пациента. Уже сегодня депрессия относится к заболеваниям, которые часто обременяют, приносят вред и препятствуют благоприятному качеству жизни и удовлетворенности старостью (Rodda, Walker, 2011).

К 2020 году депрессия будет занимать второе место среди заболеваний, не только из-за возрастного изменения структуры населения, но и наличия в структуре болезни болевого синдрома усугубляющего протекание заболевания (National Institute of Mental Health, 2013). Часто депрессии в пожилом возрасте своевременно не распознаются, т.к. часто маскируются соматическими жалобами. Многие врачи-гериатры не знакомы с проявлениями депрессии в поздних возрастах и не владеют скрининг-тестами оценки. В связи с этим депрессия в поздних возрастах распознается очень поздно.

Многократные зарубежные фактические данные показывают эффективность фармакологических и психосоциальных методов для лечения депрессий в поздних возрастах. Однако все данные методы редко применяются для пожилых пациентов с депрессий, т.к. это требует эффективной оценки психического состояния, хорошего контроля фармакологического и психотерапевтического лечения, оценки его качества (Иванец, Авдеева, 2014). Эффективность немедикаментозного лечения (психотерапия, ТМС, светотерапия и др.) депрессий поздних возрастов показана в ряде исследований. Главным критерием была долгосрочная эффективность лечения, снижение рисков предотвращения повторения депрессии. В большинстве исследований делался акцент на амбулаторной групповой психотерапии депрессий. В пожилом возрасте рекомендуют следующие направления психотерапии: когнитивно-поведенческая психотерапия (далее сокр. КПП), терапия воспоминаний (реминисценция), интерперсональная терапия.

Проводились исследования эффективности монотерапии (фармакология или психотерапия), комбинированной терапии (фармакотерапии + психотерапии, плацебо + психотерапии) на динамику лечения депрессии. 52% пожилых пациентов непосредственно  после окончания лечения  когнитивно-поведенческой психотерапии долгое время не ощущали симптомов депрессии, после 2 лет по истечении лечения эффективность лечения распространяется на 70% пациентов. Ряд других исследований показывают, что когнитивно-поведенческая терапия после двухлетнего периода отчетливо лучше защищает от ее возвращения в отличие от фармакологической терапии (прием ТЦА, СИОЗС). Последние исследования по результатам катамнестического наблюдения пожилых пациентов показывают, что положительные эффекты от лечения сохраняются на протяжении от 6 месяцев до 2 лет  после психотерапии.  Положительные эффекты проявляются в форме снижения мыслей о безнадежности. Снижается компульсивность, социальная неуверенность, страхи и другие симптомы.

Протокол когнитивно-поведенческой психотерапии в поздних возрастах включает в себя 12 групповых сеансов с 5-7 пациентами пожилого возраста. Проводится от 45 мин до 2 часов амбулаторно, с промежутком в неделю. Во время сессии делаются перерывы и комбинируются когнитивные и поведенческие техники. Перед началом психотерапии каждый пожилой пациент проходит соматическое (врач-гериатр, кардиолог, невролог) и  клинико-психологическое обследование (MoCA, UCLA-LS, GDS-30 или BDI, проблемный лист, PHQ-9, шкала безнадежности А. Бека, цветовой тест М. Люшера, тест Спилберга-Ханина). Обязательно учитывается наличие нарушений зрения, слуха и степень когнитивного дефицита.

Когнитивно-поведенческая психотерапия структурирована и включает в себя следующие этапы (Landreville др., 2001; Cuijpers др. 2006; Pinquart и Соренсен 2001 года; Pinquart др. 2006 года; Scogin др. 2005):

  • 1-2 сессия – групповое знакомство, ознакомление пожилых людей с когнитивной моделью депрессии в наглядной форме (презентация, раздаточный материал), выявление индивидуальных проблемных областей каждого из участников терапии (использование проблемного листа, листа симптомов депрессии).  Проблемный лист – это система оценки, которая позволяет оценить различные соматические, психические и психологические проблемы пациента. Особое внимание уделяется соматизированным функциональным расстройствам, компульсивности, социальной неуверенности, страхам и агрессивности. Дополнительно может быть использована шкала безнадежности А. Бека, чтобы оценить негативные ожидания, мысли разочарованности и склонность к суициду. Используются аналоговые шкалы оценки настроения.

  • 3-5 сессия –  построение форм активности, занятости в образе жизни, распорядок дня,  увеличение приятных и снижающих, отягощающих факторов. Выявление негативных автоматических мыслей (убеждений, верований), демонстрация связи негативных автоматических мыслей с состоянием депрессии.

  • 6-8 сессия – обучение пожилых людей распознаванию негативных автоматических мыслей/намерений/убеждений и  способам их контроля как релаксационными техниками, так и когнитивными.

  • 9-11 сессия – обучение самоуверенному (ассертивному) поведению, общению с другими людьми. Рассмотрение сложных случаев с которыми могут столкнуться пожилые люди. Разработка кризисных планов. Обучением поведенческим техникам контроля уровня напряжения.

  • 12 сессия – закрепление результата терапии, составление структурированных карточек самопомощи с целью раннего распознавания и избегания кризисных моментов, ухудшений. Выработка эффективного поведения в стрессовых ситуациях.

Многие специалисты задают вопрос, является ли психотерапия (например, когнитивно-поведенческая) эффективной в плане применения с пожилыми людьми. Этот вопрос имеет место в связи с тем, что протоколы лечения в когнитивно-поведенческой психотерапии не были специально разработаны для использования с пожилыми людьми.  В связи с возрастными изменениями, психосоциальными проблемами в поздних возрастах когнитивно-поведенческая психотерапия может быть сложной формой психотерапии с пожилыми людьми. Если не будет решаться вопрос о адаптации данного вида терапии к пожилому возрасту, то психотерапия не может дать хороший результат в плане лечения.

Имеющиеся протоколы лечения в КПП отражают ряд проблем с которыми сталкиваются пожилые люди. Данная форма психотерапии особенно полезна при работе с пожилым людьми т.к. описывает жизненный опыт пациента, и  направлена на удовлетворение потребностей человека,  особенно в решении проблем «здесь и сейчас»  и повышения навыков. Считалось, что   психотерапия в пожилом возрасте невозможна – это миф, который был развенчан в работе  Landreville (2001), которая показала, что пожилым людям,  актуальнее  назначать психотерапию, чем лечение антидепрессантами при депрессии в связи с полипрагмазией.  

Ряд рандомизированных исследований показали, что КПП более эффективна, чем просто обычное фармакологическое лечение в поздних возрастах. Происходит увеличение самооценки при депрессии, увеличивается субъективное благополучие. Некоторые клинические руководства рекомендуют психотерапию в рамках легкой и умеренной степени депрессии поздних возрастов (по GDS – от 10 до 19 баллов), но назначение фармакотерапия необходимо для более тяжелых форм депрессий (GDS -21 и выше), хотя есть несколько эмпирических исследований которые решают этот вопрос в рамках психотерапии. Большинство исследований, сравнивающие лечение с фармакотерапии и психотерапии, как правило, предполагают, что сочетание этих двух способов лечения снижает риски возникновения рецидива.  Доказательство сравнения КПП с приемом фармакотерапии в поздних возрастах не так много.

КПП улучшает динамику депрессии, чем прием трициклического антидепрессанта – дезипрамина. Комбинация ТЦА и КПП не показала никаких дополнительных преимуществ в лечении. Zeiss и Breckenridge (1997) пришли к выводу, что прием антидепрессантов в поздних возрастах может ускорить восстановление, но психотерапия способствует долгосрочному результату. Однако следует учитывать рекомендации по назначению ТЦА в поздних возрастах. Ряд исследователей считают, что эффективные психологические вмешательства составляют необходимое дополнение к антидепрессантам для лечения депрессий позднего возраста (Fournier, 2009).

Есть ряд причин, почему пожилые пациенты не всегда получают психотерапевтическую помощь для решения психосоциальных и эмоциональных проблем.

В частности, в России не достаточно подготовленных специалистов по психическому здоровью в области гериатрии и геронтологии. Часто предполагается, что депрессии в поздних возрастах является естественным следствием потери социальной роли, эмоциональных привязанностей, физической независимости и социально-экономических трудностей. Феномены «Понятность явления» (Blanchard, 1992) и «Ошибки при идентификации из-за уважительных причин» (Unutzer et al., 1999) способствуют пониманию, что депрессия и тревога у пожилых людей является нормальной частью старения. В результате врач-терапевт приходит к выводу о безнадежности психотерапевтических методов лечения (Иванец, Авдеева, 2014). В связи с этим апробация и внедрения немедекаментозных интервенций для лечения депрессии в поздних возрастах является эффективной стратегий лечения, и снижения рисков повторного возникновения депрессии в поздних возрастах.

 

 

 

 

 

 Потрясающее начало

 Очень рад сотрудничеству с Н.М. Залуцкой

 Проф. Незнанов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И многое другое в том числе и по геронтопсихитрии

 

 

Please reload