Рак.... Должен ли пациент знать свой диагноз? (А.И. Мелехин)

July 24, 2016

 

В повседневной онкологической клинической практике врачи испытывают дилемму говорить или не говорить правду о состоянии здоровья и прогнозе пациенту (Lee,2002).

Основой благоприятного терапевтического альянса между врачом и пациентом – это доверие. Открытый и честный диалог с обеих сторон является залогом минимизации врачебных ошибок, оказания  эффективной помощи с целью улучшения прогноза состояния здоровья и повышения субъективного благополучия пациента. Пациенты должны быть честными, открытыми, чтобы обеспечить врача точной информацией для проведения точной диагностики и подбора алгоритма лечения. В то же время врачи должны обеспечивать полное раскрытие хорошей или плохой информации о состоянии здоровья своего пациента, чтобы принимать обоснованные решения для улучшения состояния здоровья пациента. Автономия пациента является краеугольным камнем современной медицины ориентированной на помощь пациенту и его родственникам справиться с болезнью и ее последствиями (Zwitter, 2013).

По сей день как в зарубежной, так и в отечественной клинической практике обсуждаемым является вопрос, насколько врачи обязаны говорить пациенту о его заболевании, которое угрожает его жизни и может привести к смерти. Общепринято, что пациенты имеют право на истину в отношении своего состояния здоровья. Однако, врачи часто вынуждены балансировать между состраданием, сокрытием диагноза и правом пациента знать правду о своем состоянии и его прогнозе. Врачу приходиться сталкиваться с тревожно-мнительными пациентами у которых могут преобладать ипохондрические руминации. Таким пациентам трудно сказать о прогрессировании симптомов заболевания. Есть «эмоционально хрупкие» (сензитивные) пациенты, жертвы несчастных случаев. В нашей практике мы часто работаем с пациентами с нейродегенеративными расстройствами (болезнь Альцгеймера легкой и умеренной степени), из-за наличия у них выраженного амнестического нарушения врачам приходиться постоянно говорить о том, что их супруга или супруг умирает или умер от онкологии. Такие пациенты вынуждены вновь и вновь переживать потерю супруги или супруга.  Иногда обращаются дети пожилых людей с просьбой к врачу, чтобы пощадить их пожилых родителей от «мрачного диагноза». Также следует учитывать, что есть пациенты с различными культурными и религиозными убеждениями, которые по иному смотрят на тему раскрытия их состояния здоровья и прогноза. 

В связи с этим возникают вопросы: всегда ли уместно говорить правду или скрывать информацию о состоянии здоровья от пациента? В каких ситуациях это нормально? Как балансировать на практике между обязанностью врача быть правдивым с желанием сострадать и оградить пациента от лишних переживаний?

Информированное согласие пациента о его диагнозе не всегда использовалось. Например, 30 лет назад в Соединенных Штатах Америки пациентов вводили в заблуждение относительно степени их болезни. Даже если у пациента есть раз легких, врач говорил ему о том, что у него нет рака легких.  По рекомендациям врачам говорилось назначать таким пациентам высокие дозировки препаратов снимающие болевой синдром (Zwitter, 2013). Сегодня врачи, рассматривают пациентов как партнеров в процессе лечения. Пациенты активно принимают участие в улучшении собственного состояния здоровья и качества жизни. На современном этапе в большинстве стран врач юридически обязан раскрыть всю необходимую информацию о состоянии здоровья пациента и не вводить в заблуждение пациентов. Например, врачи могут вводить в заблуждение беременных женщин с той или иной формой онкологии с целью, чтобы они сделали аборт. Врачи стараются не использовать прямую ложь в отношении состояния здоровья пациента, многие врачи (особенно онкологи), говорят, что в какой-то момент их клинической практики, они не могли ответить на вопросы пациентов непосредственно, учитывая неполную информацию о бремени или о пользе лечения, а в противном случае с целью избежать «неминуемой смерти» пациента. Самым распространённым аргументом против обязательства рассказать о истинном состоянии здоровья пациента это его нестабильное физическое и эмоциональное состояние. В России и Центральной Азии до сих пор часто подвергают цензуре информацию о истинном состоянии здоровья у онкологического пациента, т.к. эта информация может вызывать аффективный спектр расстройств, суицидальные реакции и приводить к ранней инвалидизации и смерти. Однако ряд зарубежных исследования показывают, что это не верно. Даже правдивая информация для пациента с терминальной стадии онкологии не снижает надежды на будущее, а также не всегда приводит к развитию аффективного спектра расстройств. Онкологические пациенты часто  хотят знать, что у них есть, какие варианты улучшения состояния есть , что происходит сейчас в их состоянии, и что произойдет в будущем. Пациенты и их родственники также хотят гарантии того, чтобы их лечащий врач не откажется от них, когда все варианты лечения которые были опробованы не оказывают должного влияния. Врач, должен уметь такого пациента перевести на паллиативное лечение, т.е. сделать все возможное чтобы человек адаптировался к новой реальности его состояния здоровья и максимизировать время которое будет сопровождаться меньшими страданиями для пациента и приносить максимально возможные положительные эмоции.  Раскрытие информации о состоянии пациента позволяет ему и его родственникам планировать, лечения дальнейшую жизнь «где провести остаток их жизни», формировать волю к жизни, не только психическую, но и духовную стабильность.

Большинство исследований, проведенных за последние десятилетия показали, что пациенты, которым прямо сказали о их диагнозе, прогнозе и возможных алгоритмах лечения, имели более качественную медицинскую помощь, поддержку состояния здоровья, проводили меньше времени в больнице, у них наблюдалась стабильный фармакологический комплаенс.

Приведем данные исследования проведенного в 2008 г. в Dana-Farber Cancer Institute. В нем  участвовало 332 неизлечимо больных пациентов и их родственников (опекунов). Было показано, что если врач или психиатр (психотерапевт, психолог) проводили обсуждение об актуальном состоянии здоровья, прогнозе и путях улучшения состояния с пациентами, то у них, конечно наблюдалась субдепрессия (подпороговая депрессия), однако они были менее подавленными, грустными, тревожными, чем те пациенты, у которых не проводилось такое обсуждение их состояния. Отмечено, что при проведении таких обсуждений об актуальном состоянии здоровья повышало шансы у пациента принять свою болезнь, рекомендации по лечению, и они соблюдали предписания врача, эффективнее говорили о побочных проявлениях приема лекарств. У них наблюдалось меньше трудностей в общении с врачами и с близкими (Lee,2002).  Эти исследования полностью подтвердили наличие эффекта каскады (cascading effect), когда наличие доверия к лечащему врачу и доверительного лица рядом с пациентом помогает справиться с принятием ухудшения состояния и соблюдать рекомендации для улучшения или стабилизации состояния. Показано, что у тех пациентов в отделениях паллиативной терапии у которых нет доверительного лица, или они погибли (умерли) они более склонны к развитию большого депрессивного расстройства (Zwitter, Rajer,2013). Еще одной причиной, когда врачи стараются избегать говорить пациенту правду о его состоянии здоровья заключается в наличии избегающего мотива. У таких врачей есть дисфункциональные убеждения о том, что такие разговоры могут занимать слишком много времени, они мало эффективны и у врача нет на это время. Есть врачи которые,  говорят о том, что им трудно смотреть пациенту в глаза и сказать им, что они умирают, и проведенное лечение не помогает.  Таким врачам трудно понимать психические состояния своего пациента.  Им трудно сказать само слово «умирают» и детализировать это состояние. Также у врачей могут быть ригидные коммуникативные навыки о том, как поговорить с пациентом о ухудшении его состоянии и прогнозах, а также уметь сидеть и слушать ответы и вопросы пациента о его состоянии. Сами врачи отмечают, что у них нет психологических навыков, как у постели умирающего пациента их подбодрить, заставить их жить дольше, дать им возможность попробовать другие методы лечения. 

Если врач замечает за собой, что он часто скрывает информацию о диагнозе от пациентов, первое, что он должен сделать это спросить себя, почему он это делает? В чем выгоды и издержки такой мотивации.

Пациенты оказывающиеся перед лицом смерти различаются по выбору медицинской помощи, которую бы они хотели выбрать. Например, молодые пациенты, стараются прибегать к более агрессивным вариантам лечения, в то время как пожилые пациенты просто хотят минимальное медицинское вмешательство.  В связи с этим врачам рекомендуется при общении с пациентами делать акцент, чтобы сам пациент не прибегал слишком быстро к выбору лечения. Если есть время, рекомендуется сказать пациенту о том, что «к этому вопросы мы вернемся на следующей неделе и побольше поговорим об этом? Мы будем стараться не делать все дела в один день» (Zwitter, 2013).

Врачам, которые выбирают честное информирование о состояния здоровья пациента должен не забывать делать акцент и на позитивных перспективах. Рекомендуется сосредоточиться на том, что важно знать пациенту о его состоянии. Врач должен овладеть искусством представления информации для пациентов с теми или иными характерологическими особенностями. Врач может сказать пациенту плохие новости, но выработать позитивных эффект для лечения и поддержания состояния. Например, пациент который приходит к врачу на прием и у него на снимке печени пятна. Врач может сказать, «ну смотрите 98% печени выглядит великолепно» (Zwitter, 2013).

Когда врач сталкивается с родственниками онкологического пациента, которые хотят оградить их  от плохого прогноза (например, пожилые пациенты). Врач должен постараться подвести к тому, что он обязан сказать пожилому онкологическому пациенту свое мнение о его состоянии, но не обязательно вдаваться в подробности. Родственникам такого пациента рекомендуется говорить о том, что они поставить себя на место пациента, чтобы вы хотели если начали ощущать изменения в собственном и не знали что с вами происходит.

 В заключении данного эссе стоит отметить, что сопровождение пациентов в процессе лечения носит различную траекторию. Иногда врач должен организовать жесткий разговор с пациентом о ее диагнозе и прогнозе. В другом случае он должен  более лояльно стараться донести информацию о состоянии здоровья и прогнозах. Учитывая психическое состояние, социальный капитал, наличие доверительного лица у пациента. Сами врачи должны обращать внимание на своим мотивы (убеждения), которые побуждают их скрывать информацию от пациентов о их состоянии здоровья, а также избегать таких разговор.

 

Используемая литература

  1. Lee A.  Diagnosis Disclosure in Cancer Patients – when the Family says “No!”// SingaporeMedJ. 2002.Vol 43(10). pp. 533-538.

  2. New Challenges in Communication with Cancer Patients/Eds. Zwitter M., Rajer M., Stiefel R. Springer US. 2013. 528 p.

 

 

 

Please reload