Какие направления психотерапии применяют при лечении детей и подростков с ПТСР? (А.И. Мелёхин. Рефер


Введение

Актуальность исследования определяется тем, что за последние несколько лет в отечественной и зарубежной клинической психологии отмечается рост исследований эффективности различных психотерапевтических интервенций при реабилитации детей и подростков с посттравматическим стрессовым расстройством (сокр. ПТСР).

Показано, что формирование поведенческих, эмоциональных, физиологических, нейропсихиатрических проявлений ПТСР у лиц различных возрастных групп имеет индивидуальную траекторию развития [1;7]. На раннем периоде после перенесенной психической травмы у детей и подростков часто наблюдается пять ведущих симптомов: тревога с тревожными руминациями, наличие фиксированных страхов, психологические защиты, гипевозбудимость с преобладанием симпатико-адреналовых кризов и ригидные копинг-стратегии реагирования на стресс. В позднем периоде после перенесенной психической травмы наблюдаются выраженные три ведущих симптомокомплексов: страхи сопровождающиеся циркадными нарушениями, тревога с преобладанием ментального путешествия в прошлое, и психологические защиты. Также стоит отметить наличие навязчивых паттернов поведения, регрессивных форм поведения, которые приводят к нарушению социальной активности (нарушении в общении , повышенная конфликтность), изменениям в ценностно-мотивационной сфере, появлению хронических функциональных нарушений и рискам инвалидизации [1;4]. Наличие этим симптомов, а также дезадаптивных поддерживающих факторов, избегающих форм поведения (личной программы совладания с тревогой) составляет основу для построения терапевтической когнитивной модели (концептуального понимания заболевания, формулировки) возникновения ПТСР у детей и подростков [4].

Возникновение ПТСР связывают с следующими особенностями [5]:

  • Индивидуальными «линзами» восприятия угрожающей ситуации. Определенно организованной картины мира (убеждений, верований, правил жизни, копинг-стратегий);

  • Особенностями ментальной устойчивости (mental toughness), т.е. уверенность, целеустремленность, любознательность, решительность и самообладание. В зарубежной литературе можно встретить понятие «повышенная устойчивость» (phenomenon of resilience), которое разрабатывается зарубежной в детской и подростковой психиатрии. Сам термин «устойчивость» (resilience) описывает тот факт, что некоторые дети не становятся социально неблагополучными несмотря на то что они росли в очень жёстких социо-экономических условиях или перенесли травматический опыт. N. Garmezy определяет устойчивость как способность к восстановления и поддержанию адаптивного поведения, которое может быть как первоначальный ответ или реакция на стрессовое событие».

В связи с этим многие авторы считают, что реабилитация детей и подростков, с ПТСР, должна реализовываться в рамках комплексно-целевой программы психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации детей (биопсихосоциального подхода), включать следующие основные этапы: диагностический (наличие скрининг-оценки), экстренной медико-психологической помощи, комплексной психолого-педагогической и медико-социальной реабилитации (в индивидуальной и групповой форме), мониторинг психологического и психического состояния, психообразование пациента и родителей, против рецидивная терапию, обучение социальным навыкам [1;8]. А.Л. Венгер рекомендует, включать в психотерапевтический процесс членов семьи, родственников, друзей и проводить групповой дебрифинг и психообразование. Он отмечает, что только мультимодальный подход, т.е. использование арт-терапии, игровой терапии, релаксационных техник, поведенческих техник направленных на от реагирование агрессии. Зонирование реабилитационного пространства (зона сюжетно-ролевой игры, конструктивной деятельности, спортивных занятий, отреагирования агрессии, творческой деятельности) эффективно при лечении детей и подростков с ПТСР [3]. В отечественной клинической психологии активно разрабатываются формы экспресс-коррекции острой симптоматики психотравмы состоящей из: 1) стабилизации психического состояния, восстановление нервно-психического состояния; 2) обеспечение стабильной социальной активности; 3) обучение навыкам преодоления поведенческих и эмоциональных проблем (страхи, тревожные руминации, негативные автоматические мысли, флешбек-эффекты); 4) коррекция нарушения коммуникативных навыков [4]. Показано, что большое значение в улучшении психического состояния детей и подростков с ПТСР могут оказать группы поддержки ребенку в горе и травматической ситуации. Цель работы группы - поощрять детей в их желании поделиться своим опытом, мыслями и переживаниями; так они глубже осознают всевозможные обстоятельства и самих себя в них. Дети получают возможность анализировать свой собственный случай, свои реакции на травматическую ситуацию и то, каким образом это влияет на их психическое состояние. В группе анализируется различная тематика, которая объединяет проблемы горя, пережитой травмы и концепции целостности, четкости, самоанализа и самосознания [1].

В связи с этим целью и задачей данной работы является анализ основных психотерапевтических подходов которые применяются в России при работе с детьми и подростками с ПТСР. Однако перед тем как описывать эти подходы необходимо выделить психотерапевтические мишени на которые нужно обращать внимание при построении психотерапевтического процесса.

1.1.Основные психотерапевтические мишени при работе с детьми и подростками с ПТСР

Л. Шнейдер при оказании психологической помощи детям и подросткам в кризисном состоянии рекомендует использовать следующие техники: информирование, метафору (аналогии), установление логических взаимосвязей, проведение логического обоснования, самораскрытие, конкретное пожелание, парадоксальная инструкция, работа с убеждениями, эмоциональное заражение, отреагирование неконструктивных эмоций, релаксацию, переоценку,, ролевое проигрывание, внутренние переговоры и др [9]. Однако изолированное использование эти техник вне понимания психотерапевтических мишеней, построения концептуализации (когнитивной модели расстройства) признается неэффективным лечением. На основе проанализированной нами отечественной литературы по психотерапевтической помощи детям и подростка с ПТСР нами были выделены физиологические, эмоциональные, поведенческие и когнитивные мишени терапии (табл.1)

1.1.Игро-терапия и арт-терапия при работе с детьми и подростками с ПТСР

А.Л. Венгер и Е.И. Морозова рекомендуют с младшими детьми проводить терапию преимущественно с использованием методов игровой терапии, а со старшими – арт-терапии. Для начала организовать психотерапевтическое пространство. Например, в период работы А.Л. Венгера и Е.И. Морозовой ситуация в городе определялась всеобщим трауром, непрекращающимися похоронами, еженедельными поминальными обрядами (в соответствии с национальной культурной традицией) и массовым горем. В противовес этому постарался организовать «островок нормальной детской жизни», с целью преодолеть погруженность детей и родителей в тягостные воспоминания, захваченность трагическими переживаниями. Обязательным было организацией системы напоминаний и внешней мотивации для детей в ходе реабилитационного процесса [3]. А.Л. Венгер пишет, что «уходя домой, каждый ребенок получал в подарок игрушку, которая, могла послужить напоминанием о деятельности в Центре и тем самым способствовать закреплению результатов психокоррекции» [3]. Детям и подросткам задавались творческие домашние задания. Например, нарисовать и принести рисунок, сделать и принести какую-нибудь поделку. Эти творческие задания вывешиваются на стене в процессе занятий. Отметим, что А.Л. Венгер считает, что на выполнении этих домашних заданий не нужно настаивать. Каждое занятие в арт-терапии и игро-терапии детей с ПТСР рекомендуется строить по алгоритму «волны»: сначала постепенно включать детей в деятельность, ее интенсивность повышать по типу градиента, доходить до некоторого максимума, а затем снижать. Занятие заканчивать спокойной деятельностью (например, рисованием) или техниками релаксации (дыхание, мышечные упражнения). Обязательным является включение в реабилитационный процесс детей свободной игры (недирективная игро-терапия) и свободной художественной деятельности как в индивидуальной, так и групповой форме. Они рекомендуют, чтобы группы были разновозрастными. В рамках одного и того же занятия разным детям предлагаются разные роли, что позволяло обеспечить высокую степень индивидуализации психотерапевтического процесса. Например, старшим детям (подросткам) нередко предлагается роль «помощника руководителя», «проверяющего» [2]. При свободной художественной деятельности А.Л. Венгер рекомендует использовать любые способы для самовыражения: краски, кисти, водe, карандаши, пастель, пластилин, белую, цветную бумагу, бисер. При рисовании можно предложить ребенку нарисовать лучшее, что с ним произошло сегодня или в течение недели, либо худшее. Нарисовать свою семью (в образе животных, в какой-либо остановке), себя (себя через какое-то время), своего лучшего друга (самого близкого взрослого), свое желание (мечту). Используя вырезки из журналов, создать коллаж о себе. Попросить нарисовать дорогу своей жизни. Особое внимание уделять конструированию и аппликации. Можно использовать игры с определенным набором кукол: агрессивные, дружелюбные, изображающие семью, врачей, куклы-ведьмы, животные. Игрушка позволит помочь ребенку осознать свои страхи, посредством проигрывания травматических ситуаций. Способствовать усилению эмоций, чувствовать себя защищенным посредством кукол. Рекомендуется использование техник: рассказывание историй, песочной терапии, ролевых игр. В последнее время в качестве вспомогательных техник в психотерапии детей с ПТСР рекомендуется использовать: музыкотерапию, водную терапию, фокусы и настольные игры. Эти виды деятельности позволяют ребенку расслабиться (снизить агрессию, тревожные проявления), проявить свои чувства, установить и поддерживать контакт с ребенку, помочь ребенку в формировании адекватной самооценки [3].

1.2.Психосинтез при работе с детьми и подростками с ПТСР

Это направление терапии направлено использование образных техник для обучения навыкам совладания с травматическим опытом, проблемной ситуацией. Используется процесс визуализации образа, который включает в себя обучение детей и подростков техникам релаксации (дыхательные и мышечные техники), так и воспроизведение ситуаций, в которых ребенок оказывается в сложны и опасных обстоятельствах и может успешно с ними справиться с помощью дыхательных техник и воображения. При работе с детьми с ПТСР используется техника направленной визуализации образа. Например, путешествие в лес, к морю. Эта техника направлена на то чтобы ребенок понял, что с помощью своего воображения он может достичь желаемого результата и снизить (изменять) состояние своего напряжения. В этом направлении терапии активно используется визуализация эмоций, что помогает детям понять свои негативные и положительные эмоции, исследовать свое эмоциональное состояние и научиться его регулировать [4].

1.3.Когнитивно-поведенческая терапия при работе с детьми и подростками с ПТСР

При психотерапевтической работе с детьми среднего и старшего дошкольного возраста во всем мире золотым стандартом, является когнитивно-поведенческая психотерапия ориентированная на работу с психологической травмой (Trauma-focused cognitive behavioral therapy). Это директивное направление психокоррекционной работы зарекомендовало себя во всем мире и позволяет преодолеть последствия различных психологических травм, поведенческих и эмоциональных проблем.

Первоначально данное направление психотерапии было разработано для лечения монофобий, тревоги, депрессивных эпизодов у взрослых людей. Далее оно применялось при лечении взрослых людей которые стали жертвами изнасилования в последствии которого развивались симптомы посттравматического стрессового расстройства. Совсем недавно это направление психотерапии было применено и адаптировано для детей дошкольного, младшего школьного возраста и подростков с эмоциональными и поведенческими проблемами. Например, страхами, чрезмерной тревогой, расстройством приема пищи, расстройствами сна.

Когнитивно-поведенческая психотерапия не только хорошо зарекомендовала себя для решения проблем в следствии перенесенной психологической травмы, но и для преодоления трудностей в обучении у детей. Особенно стоит отметить отдельное применение этого направления в помощи родителям в решении поведенческих проблем со своими детьми.

Когнитивно поведенческая психотерапия – это кратковременная психокоррекционная работа, которая включает в себя 12-18 сеансов от 20-30 минут до 50-90 минут в зависимости от возрастных особенностей ребенка, потребности в психотерапевтической помощи, степени психологического состояния ребенка.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии [5]:

  • Снижение отрицательных эмоциональных и поведенческих реакций, которые могут носить реактивный характер в следствии перенесённых психологических травм.

  • Обеспечить поддержку, и обучить навыкам эффективного совладания с эмоциональным дистрессом, депрессивными эпизодами у родителей.

  • Обучить родителей навыкам оптимального реагирования на проблемы детей и поддержки своих детей.

Вся работа с ребенком дошкольного возраста носит адаптированный к возрастно-психологическим особенностям ребенка характер.

Используются наглядные схемы, игрушки (особенно полезны игрушки бибабо), активно используется интерактивная доска для рисунков, планшетный компьютер с установленной программой (Triangle of Life). Занятия проводится индивидуально. Включают в себя занятия с ребенком и родителем (опекуном), или совместные занятие с ребенком и родителем вместе. Каждый сеанс предназначен для построения терапевтических отношений, а также психообразования, обучения навыкам эффективного совладания с напряжением, организации безопасной среды для решения и переработки травматического опыта.

Совместные «детско-родительские сессии» направлены, чтобы помочь родителям и детям на практике использовать освоенные техники для снижения напряжения, тревоги, страхов. Также направлены на содействие эффективной связи родитель-ребенок для обсуждения, переживания перенесенной травмы.

Когнитивно-поведенческая психотерапия психологической травмы включает в себя три направления работы [5]:

  • Когнитивную психотерапию – направленную на изменение поведения. Работу с негативными автоматическими мыслями, образами, убеждениями, верованиями.

  • Поведенческую психотерапию – направленную на изменение привычных неадаптивных ответов (гнев, страх, тревога). Выявление ситуаций, стимулов которые вызывают эти ответы.

  • Семейную психотерапию – направленную на исследование закономерностей взаимодействия между членами семьи и помогает выявить и решить проблемы.

Работа воспитателя, клинического психолога, дефектолога строится на выстраивании безопасной среды, в которой ребенок может вербально (рассказ) или не вербально (рисунок, ролевая игра и др.) рассказать о своем травматическом опыте. Работа с убеждениями, негативными (деструктивными) эмоциями ребенка с применением поведенческих и когнитивных техник.

Для начала работы с психологической травмы с одной стороны важно формирование безопасной среды взаимодействия специалиста и ребенка, а с другой научить ребенка «набору инструментов», стратегий для управления беспокойством, напряжением. Например, техника контролируемого дыхания, прогрессирующей мышечной релаксации и др. Все эти техники не просто осваиваются по подражанию за специалистом, но и проигрываются совместно ребенком в ролевой игре, чтобы он знал, в каких ситуациях лучше использовать эти техники. Обязательно дается домашнее задание. Например, делать упражнение раз в день. Также дополнительно можно попросить ребенка показать это упражнение родителям. В родительских сессиях, родителя ребенка обучают этим техникам и просят совместно с ребенком делать их каждый день уделяя этому определенное время.

Как было сказано выше психокоррекционная работа строится не только с ребенком, но и с родителями, которые не могут справиться с тем, что их ребенок оказался в ситуации психологической травмы. Родители часто испытывают «родительских дистресс» т.е. чрезмерное нервно-психическое напряжение сопровождающееся развитие функциональных расстройств со стороны различных систем органов. Это состояние сопровождается катастрофизирующими, дихотомическими (черно-белыми) негативными мыслями, которые усиливают напряжение)

Специалисты работают с негативными мыслями носящими тревожно-руминирующий характер в их основе темы самообвинения, катастрофизации, должествование («я должна», «кто если не я»), тревога («а если», «а вдруг»). Обучает родителей техникам совладания со своим неадаптивным состоянием.

Одного из родителей просят также отслеживать эмоциональное состояние своего ребенка на протяжении хода психокоррекционной работы. Фиксировать по определенной аналоговой шкале (0-10 баллов) уровень тревожности, агрессивность, напряженности, замкнутости и показывать специалистам динамику.

Перед тем как подключить родителей к психотерапии обязательно нужно провести психообразование, которые включает в себя:

  • Обсуждение результатов психологического (нейропсихологического) обследования (когнитивной, эмоциональной и волевой сферы) ребенка с выделением мишеней-терапии и построением рекомендаций.

  • Обоснование и обзор психокоррекционной работы (психотерапии). Предоставление алгоритма, четких шагов. Например, сначала ребенка обучают навыкам совладания с дискомфортом, напряжением. Говорить о травмирующем событии с ребенком будет в специально организованных формах, медленно, с большей долей поддержки со стороны специалиста.

  • Поговорить о детских психологических травмах, симптомах. Делать акцент на раннее начало психотерапии для предотвращения долгосрочных проблем у ребенка.

  • Важность разговора с ребенком непосредственно о травме, чтобы помочь начать справляться со своими переживаниями о случившемся.

  • Помочь родителю понять роль в психотерапии ребенка. Важно донести до родителя, что эта модель лечения подчеркивают важность совместной работы в команде. Любая инициатива родителя, вопросы, предложения приветствуются на всех этапах психотерапии.

  • Разработка плана безопасности ребенка (навыки личной безопасности родителя и ребенка).

Основные техники используемые в когнитивно-поведенческой психотерапии психологической травмы, можно сокращенно представить в форме аббревиатуры практика («PRACTICE»)

  • П – Психообразование и обучение навыкам распознавания. Обсуждение с родителями, воспитателями о жестоком обращении с детьми. Типичные эмоциональные и поведенческие реакции в следствии психологической травмы. Обучение родителей эффективным стратегиям управления поведением и эффективному общению с ребенком, который перенес психологическую травму.

  • Р – Методы релаксации. Обучение техникам осознанного дыхания, управляемому дыханию, прогрессирующей мышечной релаксации, релаксации с использованием визуальных образов.

  • А – Аффективное (эмоциональное) выражение и регуляция этого выражения. Помогать ребенку и родителям управлять своими эмоциональными реакциями, увеличивать эффективность выявлять негативные эмоции, выражать их менее дезадаптивно. Участие в успокаивающих видах деятельности.

  • К – Когнитивные модель «Негативная автоматическая мысль – эмоции- поведение». На практике помочь понять связь между тремя этими компонентами. Изучение и исправление негативных автоматических мыслей, убеждений, верований приводящих к дезадаптавным реакциям.

  • Т – Повествование (рассказ) о травме и обработка этой информации. Постепенное изложение событий, выяснение неточных, негативных автоматических мыслей о произошедшем событии.

  • И – Контроль эмоциональных реакций в естественных условиях. При напоминании в окружении ребенка о травме использовать техники совладания с напряжением.

  • К – Совместные родитель-ребенок сессии, чтобы улучшить связь и создать возможности для терапевтического обсуждения перенесенной травмы.

  • А – повышение личной безопасности, обучение навыкам безопасности, межличностного общения, стратегиями совладания с стрессом и воспоминаниях о перенесенной травме.

Однако в нашей стране специалисты в области детской психотерапии, психокоррекции не знакомы с данным краткосрочным, директивным направлением работы с детьми и родителями перенесшими психологическую травму. Отсутствую русскоязычные источники, программы переподготовки специалистов для ознакомления с данным направлением детской психотерапии [5].

1.4.Гештальт-терапия при работе с детьми и подростками с ПТСР

Направлена на помощь ребенку в осознании того, что с ним происходит «здесь и сейчас» [1;4]. Для детей с ПТСР и особенно для жертв насилия данное осознание особенно актуально. Большинство гештальт-техник рекомендуется для работы с детьми 5-12 лет. Ключевым моментом в терапии является принятие ответственности (использовать «я» вместо «мы» или «вы») за свои мысли, чувства и поведение. Замена «не могу» на «не хочу» («почему» на «что» и «как»; «я должен» на «я хочу») чтобы понять какую долю ответственности ребенок в случившемся берет на себя, эффективно при работе с личностными диссоциациями детей, возникшими в результате травмы. Благодаря этому ребенок определяет те жизненные сферы, где его «должен» и «хочу» приходят к согласию, что способствует интеграции полярностей. Используется «пустой стул» для разрешения внутренних и межличностных конфликтов. Работа с «самой большой слабостью» (техника «переклеивания ярлыков»). В ходе терапии с детьми используются фантазийные игры, которые способствуют осознанию детьми своих чувств. Например, игры «Куст роз», «Мудрец» [6]. Применяются элементы музыкальной терапии, что позволяет ребенку соприкоснуться со актуальными чувствами, а также оценить, что они слышат и о чем думают. Невербальные упражнения направлены на осознание контакта глаз и процесса слушания. В связи с погруженностью прошлым, используются техники осознания настоящего. Например, «осознание чувств», «вкусовые ощущения», «зеркало». Целый спектр упражнений на формирование уверенности в себе: «Прикосновение», «Аплодисменты, аплодисменты!», «Формирование уверенности». Помимо развития двигательной координации у ребенка формируется положительная Я-концепция, ощущение своего мастерства, установка «Я это могу» [4].

Заключение

В повседневной работе (воспитателю, клиническому психологу, логопеду, дефектологу) часто приходится сталкиваться с детьми, которые перенесли психологическую травму. Например, сексуальное насилие, насилие в семье, физическое насилие. Детей у которых наблюдается травматическая реакция горя после потери близкого человека (родителей, брата, сестры). Например, дети дошкольного возраста, часто не могут полностью понять, что произошло, они начинают винить себя, у них появляются сильные отрицательные эмоции, которые часто могут сочетаться с расстройством сна, приема пищи, синдром раздраженного кишечника, сопровождаться мутизмом, заиканием и другими проблемами психогенного характера. Родители стараются не говорить про перенесенную травму как с ребенком, так и с специалистами. У самого ребенка искажаются мысли и чувства по поводу перенесенного травматического опыта. Появляется поведенческие и эмоциональные проблемы: отречённость, избегание общения с взрослым и сверстниками, падает интерес к игровой деятельности, занятиям, ребенок начинает часто болеть простудными заболеваниями. В связи с эти четкое выделение психотерапевтических мишеней и проведение мультимодальной терапии позволяет на ранних этапах минимизировать риски развития социальной дезадаптации, хронизации соматических болезней и инвалидизации.

Используемая литература

  1. Брязгунов И.П. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков. Медпрактика-М, 2008. 144 с.

  2. Венгер А.Л. Психологическая помощь детям и подросткам в чрезвычайных ситуациях (на опыте работы с жертвами террористического акта в Беслане) // Консультативная психология и психотерапия. 2006. № 1.

  3. Венгер А.Л., Морозова Е.И. Психологическая помощь детям и подросткам после Бесланской трагедии. Владимир: Транзит-ИКС, 2009. 150 с.

  4. Кадыров Р.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): состояние проблемы, психодиагностика и психологическая помощь. СПб.: Речь, 2012. 448 с.

  5. Мелёхин А.И. Игровая когнитивно-поведенческая терапия// Современное содержание дошкольного образования: вариативность, инициатива, устойчивое развитие. Иркутск: МЦПТИ «Микс», 2016. C. 68-71.

  6. Пушкарев А.Л. Особенности коррекции посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у участников военных действий. Мн.: 1997. 40 с.

  7. Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса: Теория и практика. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2009. 304 с.

  8. Цуциева Ж.Ч. Феноменология, психодиагностика и психологическая коррекция посттраматических стрессовых расстройств у детей - жертв тер­рористического акта: особенности, психодиагностика и коррекция// Вестник психотерапии. 2009. № 32 (37). С.84-90.

  9. Шнейдер Л. Кризисные состояния у детей и подростков: направления работы школьного психолога. URL: http://psy.1september.ru/view_article.php?ID=200901812 (Дата обращения: 15.09.16)